心力衰竭診療規(guī)范

一、病史采集與病情評估

（一）詢問病史+體征

1.左心衰竭臨床表現(xiàn)：以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)

（1）癥狀

1）呼吸困難：勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸；急性肺水腫

2）咳嗽、咳痰、咯血、咳粉紅色泡沫樣痰

3）尿量減少、乏力、心悸等

（2）體征

1）肺部濕羅音：身體下垂側(cè)啰音多，可隨體位變動

2）心臟體征：心臟擴大、二尖瓣收縮期吹風樣雜音、P2亢進、奔馬律

2.右心衰竭臨床表現(xiàn)：以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)

（1）癥狀：胃腸道及肝淤血，腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐

（2）體征

1）水腫：身體低垂部位水腫，雙下肢對稱性凹陷性水腫

2）頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈回流征陽性

3）肝大

4）三尖瓣收縮期吹風樣雜音

3.全心衰竭臨床表現(xiàn):多為左心衰繼發(fā)右心衰形成全心衰，因右心衰時右心排血量減少,

以往的呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕

（-）病史采集（初步判斷心衰病因）：冠心病、高血壓、心臟濾膜病、心律失常、肥

厚型心肌病、擴張型心肌病、酒精性心肌病、心肌炎、限制型心肌病、結(jié)締組織病、心

臟毒性藥物等

（三）病史采集（心衰誘因）：呼吸道感染、各種快速型心律失?；驀乐鼐徛托穆墒С?、

輸液過多過快、勞累、情緒激動、原有心臟病變加重、不恰當?shù)耐Ｓ美騽┗蚪祲核帯?/p>

甲亢、貧血等

二、診斷

（一）輔助檢查

1.實驗室檢查

（1）BNP/NT-proBNP（入院時、出院前及病情變化時）

1）BNP:<100pg/ml可排除急性心衰;V25pg/ml可排除慢性心衰

2）NT-proBNP:<300pg/ml可排除急性心衰;V125pg/ml可排除慢性心衰

3）NT-proBNP根據(jù)年齡和腎功能分層

①50歲以下NT-proBNP>450pg/ml；50歲以上>900pg/ml；75歲以上>1800pg/ml

考慮急性心衰。

②腎功能不全（eGFR<60ml/min）>1200pg/ml考慮急性心衰。

（2）肌鈣蛋白（懷疑合并心肌梗死時，若發(fā)病12小時內(nèi)，發(fā)病3小時、6小時、12

小時復查；若發(fā)病超過12小時，陰性可不復查，陽性次FI復查）

（3）D-二聚體

（4）血常規(guī)（每2-3天復杳）

（5）尿常規(guī)

（6）糞便常規(guī)

（7）肝腎功能（每2-3天復查）

（8）離子（每2-3天復查，如出現(xiàn)危急值請按照危急值原則處理）

（9）心肌酶

（10）血脂

（11）血糖（如空腹血糖升高，查0GTT、糖化血紅蛋白）

（12）凝血五項

（13）甲狀腺功能三項2

（14）地高辛濃度（入院前規(guī)律口服地而辛者；新加川者服藥3天、7天復查）

（15）動脈血氣分析（有呼吸衰竭者每FI復查）

（16）CRP、降鈣素原（懷疑感染時）

2.心電圖：入院當日描記，每2-3日復查，出院前復查

3.24h動態(tài)心電圖：有心律失常或懷疑無癥狀性心抗缺血時應作24h動態(tài)心電圖,

4.超聲心動圖：①鑒別診斷病因，以及心包、心肌或心瓣膜疾病等。②定量分析心臟結(jié)

構(gòu)及功能各指標。③區(qū)別舒張、收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客

觀指標。病情變化時復查，出院前復查。

5.X線胸片或肺部C1（危重患者床旁X線胸片）

6.冠脈造影（需除外冠心病時）

7.心臟磁共振（心臟超聲不能明確診斷或需進一步了解心臟結(jié)構(gòu)時）

8.放射性核素檢查（需了解存活心肌范圍）

9.肺功能（懷疑哮喘或COPD）

（二）心力衰竭的診斷：完整的診斷包括病因?qū)W診斷+心功能評價（分級和分期）

XT-proBNP:X末端H國利鈉肽原型利鈉肽.HFrEF：射血分數(shù)降低的心力衰竭.

IIFm出匕射血分數(shù)中間值的心力衰竭.HFpEF：射血分數(shù)保時的心力宜弱

圖1慢性心力衰竭的診斷流程

三、治療方案

（一）慢性射血分數(shù)降低型心力衰竭（HFrEF）的治療

1.一般治療

（1）病因治療和去除誘因

（2）半臥位

（2）SGLT-2抑制劑

1）適應癥：aNYHAII-IV級的心衰患者，不管是否合并糖尿病，IA類推薦；b2型

糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，IA類推薦。

2）禁忌癥：1型糖尿病患者：已知對藥物過敏；妊娠或哺乳期婦女；eGFR<

30ml?min-1.1.73nf2禁用達格列凈;eGFR<20ml?min-1.1.73m"禁用恩格列凈。

3）用法：達格列凈10mg日一次；恩格列凈10mg日一次

（3）ARNI/ACEI/ARB

1）適應癥:血壓大于90/60mmHg,無禁忌癥者，均盡早應用,若能耐受ACEI/ARB,推

薦以ARNI代替ACEI/ARB

2）禁忌癥：

①血管神經(jīng)性水腫病史；

②雙側(cè)腎動脈嚴重狹窄：

③妊娠期、哺乳期婦女

④重度肝損害

⑤已知對ARNI和ARE、ACEI過敏

慎用:血肌酊>221umol/L,或eGFRV30nli?min〔L73m血鉀>5.4mmol/L,收縮壓

<95mmHgo

3）用法：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前停用ACEI36h,小劑量開始，2-4周劑量加倍，至

目標劑量或最大耐受量。沙庫巴曲繳沙坦25T00mg日2次，目標劑量200mg日2次。

表3慢性IIFrEF常用的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑及其劑量

藥物起始劑胃目標劑依

ACEI

卡托普利6.25”里?3次/(150”y.3次/<1

依那普利2.51^.2次/<110mx.2次川

福辛普利5mg,1次/<120-30mg.12>C/<I

賴諾沙利5mg.1次20~30mg,1次/d

培噪普利2mg,1次/<14~8nig.1

擊米普利1.25nig.1次Al10mg.i次/d

貝那普利2.5mg,1次/d10~20mg,I次/d

ARB

坎地沙坦4mx.1次川32mg?1次/d

緞沙坦40ing.l"d160mx.2次/<1

敏沙地25-50mg.l次川150mg.1次川

ARNI

沙庫巴曲緘沙坦25-100*ing.Z^d200mx.2次川

（4）B受體阻滯劑

1）適應證：病情穩(wěn)定的射血分數(shù)減低的慢性心衰患者均應使用，除非有禁忌癥或不能

耐受

2）禁忌癥：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導阻滯、心率＜50次

/分、收縮壓小于90mmiIg、支氣管哮喘急性發(fā)作期、有液體潴留證據(jù)的心功能NYHAIV級

患者。

3）用法：小劑量開始，2-4周劑量加倍至目標劑量或最大耐受量。在慢性心衰急性失

代償期可繼續(xù)使用，但需密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸困難、淤血的癥狀和體征。心率50-60

次/分，收縮壓85-90mmHg需減少劑量：心率小于50次/分，收縮壓小于85mmHg應停用。

表4慢性HFrEF常用B受體阻滯劑及其劑量

藥物初始劑是目標劑是

琥珀酸美托洛爾11.875~23.75mg,1次/d190mg,1為＜1

比索洛爾1.25mg,1次/d10叫，1次/(1

卡維地洛3.125mg,2次川25mg.2次/d

酒石酸美托洛爾6.25mg.2~3次/d50mg,2~3次/d

注:H卜4下為射血分數(shù)降低的心力衰竭

（5）醛固酮受體拮抗劑

1）適應證：LVEFW35%、NYHAII?IV級的患者；已使用ACEI（或ARB）和B受體阻

滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者：AMI后、LVEFW40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。

2）注意事項：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者［肌?。?21mmoL/L（2.5mg/dl）,或

cGFR＜30ml-mir?.1.73ml不宜應用?？梢鹉行匀榉吭錾Y,為可逆性，停藥后消失。依

普利酮不良反應少見。

3）用法：螺內(nèi)酯：初始劑量10-20mg日一次，目標劑量2（）-40mg日一次。

依普利酮，初始劑量25mg日一次，目標劑量50mg日一次。

應用醛固酮受體拮抗劑治療后3d和1周應監(jiān)測血鉀和腎功能。

（6）伊伐布雷定

1）適應證：aLVEFW35%、NYHAII?IV級的竇性心律患者;已使用ARNI/ACEI/ARB

和B受體阻滯劑/醛固酮受體拮抗劑，B受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率

仍270次/分；b心率27（）次/分，對B受體阻滯劑禁忌或不耐受者。

2）禁忌癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導阻滯、二度及以上房室傳導阻滯、治療前靜

息心率V60次/分、血壓V90/50niniHg、急性失代償性心衰、重度肝功能不全、房顫/房撲、

依賴心房起搏。

3）用法:初始劑量2.5mg日2次,目標劑量7法mg日2次,靜息心率控制在60次/分

左右O

（7）洋地黃類藥物

1）適應證：適用于已應用利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、B受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，

仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。

2）禁忌癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導阻滯、心肌梗死24小時內(nèi)，預激

伴房顫或房撲，梗阻性肥厚型心肌病

3）用法：地高辛維掙量0.125?0.25mg/d,老年或腎功能受損者劑量減半。應嚴格

監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度,用藥后3d和1周應監(jiān)測地高辛濃度，建議維持在

0.5-0.9ug/L.房顫伴快速心室率（＞11（）次/分）的急性心衰患者，可給予西地蘭0.2-0.4mg

緩慢靜推,2-4h后再用0.2mg。

4）洋地黃中毒表現(xiàn)：a心律失常：室早常見，快速型房性心律失常伴有傳導阻滯；b胃

腸道癥狀；c神經(jīng)精神癥狀：視覺異常、定向力障礙。

（8）血管擴張藥物

收縮壓）90mmiIg的患者可使用；明顯的二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者慎用。

表5急性心力衰竭常用血管擴張藥及其劑量

藥物劑量劑hi調(diào)整與療程

硝酸甘油初始劑址5~10降/min.最大劑址ZOOms/min每5Tomin增加5-10曄/min

硝酸異山梨酯初始劑址1mg/h.最大制址5~10mg/h逐漸增加劑址

硝將鈉初始劑lit0.2~0.30：?kgM?min*1.最大劑量5降長?kgH?min-1每5~10min增加5ng/min.療程W72h

水組人利的肽負荷（itlS-Zjig/kK靜脈緩推或不用負荷址.維O.OO7S~O.OI11mmik維持根據(jù)山壓網(wǎng)整劑出

烏拉地爾100~400iMs/min.嚴政高血壓者可線慢靜脈注射12,~25mH根據(jù)n樂網(wǎng)整劑出

（9）正性肌力藥物及血管收縮藥

適用「低血壓（收縮壓V90mmHg）和/或組織器宜低灌注的患者。

表6急性心力衰竭常用正性肌力藥物、血管收縮藥及其劑量

藥物劑址劑量調(diào)整與療程

B骨上腺素使激動劑

多巴胺<3回?。?疝?。杭佣喟桶肥荏w,擴張懺動膿小劑址起始.根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié).地大劑址為2>）日（

37H’y?ninZ激動心航B，受體.正件肌力作用kg--min-,>1011rIt1r?min-外周"暫收縮神直.

>5m:?"-'?加?。杭有姆蜝，受體、外冏血管a受體喑加臟器餓血風亮

多巴的丁胺25-10曄?k|T'?mirr'維持-一般持續(xù)用藥時間不超過3~7d

磷解二薛醉抑制劑

米力農(nóng)負荷狀25~7，聞“靜脈注射（>10min）,誰以0.375~0.75■，用藥時間為3~5d

—?kgT.mir?礴寐以清維持

彷閾r增敏劑

左西彳旦負荷口6~12Wk（j靜脈注射（>10min）,維以0.05~0.2低血壓時不推薦戶以負荷劑H

憐取點滴韁傳24h

血管收帽為

去甲腎上腺索02*1.0即?k「min”靜脈點滴維持

W1源案現(xiàn)蘇時肯先1曄靜脈注射.效果不佳時可每3~5min而復靜脈

注射用藥.存次1-2n-總劑片通常不超過10mg

（10）補鐵治療

合并缺鐵（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%或血清鐵蛋白V100ug/L）的射血分數(shù)降低型心衰和射

血分數(shù)輕度降低型心衰，建議靜脈補鐵治療（應用竣基麥芽糖鐵或異麥芽糖酊鐵）。

3.非藥物治療

（1）心臟再同步化治療（CRT）

1）竇律患者的CRT推薦

適應證等級證據(jù)

LBBBQRS形態(tài)

竇律，LBBB,EFW35%,QRS>150ms,藥物優(yōu)化后的癥狀性心衰患者推

IA

薦使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。

竇律，LBBB,EFW35%,QRS為130T49ms,藥物優(yōu)化后的癥狀性心衰

HaB

患者應該考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。

非LBBBQRS形態(tài)

竇律，非LBBB,EFW35%,QRS>150ms,藥物優(yōu)化后的癥狀性心衰患

HaB

者推薦使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。

竇律，非LBBB,EFW35%,QRS為130-149ms,藥物優(yōu)化后的癥狀性心

IIbB

衰患者可以考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。

QRS波時限

對于QRS<130ms且有右室起搏適應證的患者，不推薦使用CRT。IIIA

2）房顫患者的CRT推薦

適應證等級證據(jù)

1）對于心衰合并永久性房顫的CRT適應證患者

1A）房顫，EFW35%,NYHAIII-IV,QRS〉130ms,藥物優(yōu)化后的心衰

患者，使用適當?shù)姆椒ù_保雙室起搏比例，應該考慮使用CRT改善癥IlaC

狀，降低發(fā)病率和死亡率。

1B）對由于房顫伴下傳而不能完全雙室起搏（V90-95%）的患者應該

IlaB

行房室結(jié)消融

2）癥狀性房顫心室率控制不良，擬行房室結(jié)消融的患者（不考慮QRS時限）

2A）對HFrEF（射血分數(shù)降低型）患者,推薦使用CRTIB

2B）對HFmrEF（射血分數(shù)輕度降低型）患者，應該考慮使用CRT而不

HaC

是右室起搏

20對于HFpEF（射血分數(shù)保留型）患者，應該考慮右室起搏IlaB

2D）對于HFpEF（射血分數(shù)保留型）患者，可以考慮CRTHbC

3）房室傳導阻滯心衰患者的CRT推薦

①2021年ESCCRT指南

適應證等級證據(jù)

HFrEF（小于40%）患者，無論NYHA分級，若存在心室起搏適應證以

及高度房室傳導阻滯，推薦使用CRT而不是右室起搏，以降低發(fā)病率。1A

該適應證包括房顫患者。

②2022年ACCCRT指南

推薦證據(jù)

適立證

類別水平

對于高度或者完全房室傳導阻滯，36%WLVEFW50%的患者，

HaB-NR植入CRT從而降低總死亡率，降低住院率，改善心衰癥狀和提升生活

質(zhì)量是合理的。

對于LVEFW35%,新植入或起搏器更換后預期心室起搏比例高（＞

IlaB-NR

40%）的患者，植入CRT從而降低總