胎盤早剝教學(xué)第一章：胎盤早剝概述在本章節(jié)中，我們將介紹胎盤早剝的基本概念、流行病學(xué)數(shù)據(jù)以及臨床意義。胎盤早剝作為一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)人員具備全面的認(rèn)識和應(yīng)對能力。什么是胎盤早剝？定義胎盤早剝（Abruptioplacentae）指正常著床的胎盤在胎兒娩出前異常早期剝離子宮壁，導(dǎo)致胎盤與子宮壁之間形成血腫。發(fā)生時(shí)間通常發(fā)生于妊娠20周以后，多見于妊娠晚期。臨床意義屬于產(chǎn)科急癥，如不及時(shí)處理，可嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。胎盤早剝的流行病學(xué)胎盤早剝前置胎盤其他原因1/75最高發(fā)生率在某些高危人群中，胎盤早剝的發(fā)生率可高達(dá)1/75妊娠1/226平均發(fā)生率一般人群中，胎盤早剝的平均發(fā)生率約為1/226妊娠30%死亡率胎盤早剝示意圖正常胎盤胎盤完全附著于子宮壁無血腫形成胎盤血供正常胎兒獲得充分氧氣和營養(yǎng)早剝胎盤胎盤部分或完全剝離胎盤與子宮壁間形成血腫血供受阻胎兒缺氧風(fēng)險(xiǎn)增加胎盤早剝可分為邊緣性早剝（邊緣出血）和中央性早剝（中央出血）兩種類型，中央性早剝通常更為嚴(yán)重，且出血可能不易被發(fā)現(xiàn)。第二章：病因與危險(xiǎn)因素了解胎盤早剝的病因和危險(xiǎn)因素對于早期識別高危孕婦至關(guān)重要。在本章中，我們將詳細(xì)探討導(dǎo)致胎盤早剝的各種因素及其作用機(jī)制。通過掌握這些知識，臨床醫(yī)生可以更有效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施，降低胎盤早剝的發(fā)生率和危害。胎盤早剝的主要病因1高血壓疾病包括慢性高血壓和妊娠期高血壓，是最常見的胎盤早剝誘因。高血壓可導(dǎo)致子宮胎盤血管病變，血管內(nèi)膜纖維素樣變性，增加血管破裂風(fēng)險(xiǎn)。2外傷因素包括腹部直接外傷（如車禍、跌倒）和間接外傷（如子宮收縮過強(qiáng)）。外傷可導(dǎo)致子宮內(nèi)壓力驟變，使胎盤與子宮壁間連接斷裂。3物質(zhì)濫用吸煙導(dǎo)致一氧化碳增加、血管收縮；可卡因使用導(dǎo)致血管突然收縮和舒張，增加胎盤剝離風(fēng)險(xiǎn)。4其他因素既往胎盤早剝史、多胎妊娠、胎膜早破、短臍帶、宮內(nèi)感染、營養(yǎng)不良等均可增加胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)。具體危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)研究表明，妊娠高血壓患者胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，而吸煙孕婦風(fēng)險(xiǎn)增加2倍?？煽ㄒ蚴褂谜卟粌H風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（約5倍），且預(yù)后更差，出血量更大，并發(fā)癥更多。多種危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)將呈現(xiàn)疊加甚至倍增效應(yīng)，需要特別關(guān)注。危險(xiǎn)因素分布高血壓約占35%的胎盤早剝病例慢性高血壓妊娠期高血壓子癇前期吸煙約占25%的胎盤早剝病例尼古丁導(dǎo)致血管收縮一氧化碳降低氧合能力外傷約占15%的胎盤早剝病例車禍跌倒家庭暴力其他因素約占25%的胎盤早剝病例既往早剝史多胎妊娠營養(yǎng)不良第三章：臨床表現(xiàn)與診斷胎盤早剝的臨床表現(xiàn)多樣，從輕微癥狀到嚴(yán)重危及生命，需要醫(yī)生具備敏銳的觀察力和判斷力。本章將詳細(xì)介紹胎盤早剝的臨床癥狀、體征及診斷方法，幫助醫(yī)護(hù)人員快速識別并正確評估胎盤早剝的嚴(yán)重程度。準(zhǔn)確的診斷是及時(shí)干預(yù)的前提，對于降低母嬰死亡率至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)多樣部分早剝輕微陰道出血，可能呈暗紅色輕度至中度腹痛子宮輕度緊張?zhí)バ谋O(jiān)護(hù)可能正?；蜉p度異常母體生命體征穩(wěn)定約占早剝病例的65%完全早剝大量陰道出血，或隱匿性出血?jiǎng)×页掷m(xù)性腹痛子宮板狀硬，持續(xù)性收縮胎心消失或嚴(yán)重異常母體休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)高約占早剝病例的35%典型癥狀腹痛突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)性，不隨體位改變而緩解，多位于下腹部或腰骶部。疼痛程度與早剝嚴(yán)重程度相關(guān)。陰道出血鮮紅色或暗紅色陰道出血，量少至多不等。約20%病例可能出現(xiàn)隱匿性出血（血液積聚在胎盤后而不外流）。子宮癥狀子宮緊張、壓痛，嚴(yán)重時(shí)呈板狀硬，觸診可感胎盤輪廓不清。子宮收縮增強(qiáng)，子宮大小可能超過孕周。胎兒反應(yīng)胎動減少或消失，胎心率異常（變異減少、基線過速、遲發(fā)減速等），嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生胎死宮內(nèi)。不同患者可能表現(xiàn)各異，癥狀嚴(yán)重程度與胎盤剝離面積和出血量密切相關(guān)。約30%的胎盤早剝患者可能僅有一種典型癥狀。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)典型癥狀和體征高度提示突發(fā)腹痛、陰道出血和子宮緊張三聯(lián)征病史中存在高危因素（高血壓、外傷等）胎心監(jiān)護(hù)基線變異性減弱遲發(fā)減速或變異減速嚴(yán)重時(shí)可見正弦波型或終末減速胎心消失提示胎死宮內(nèi)超聲檢查僅25%病例可見胎盤后血腫胎盤增厚、回聲不均勻胎盤邊緣不規(guī)則或圓形暗區(qū)羊水混濁（血性羊水）實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降血小板計(jì)數(shù)減少（<100×10?/L）凝血功能異常（PT延長、APTT延長）纖維蛋白原降低（<2g/L）胎盤早剝診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，輔助檢查作為佐證。陰性超聲結(jié)果不能排除胎盤早剝。綜合評估臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查對確診至關(guān)重要。胎心監(jiān)護(hù)圖示正常胎心監(jiān)護(hù)基線在110-160次/分基線變異性適中（5-25次/分）有周期性加速無減速或僅有早期減速胎盤早剝時(shí)胎心監(jiān)護(hù)基線變異性減弱（<5次/分）遲發(fā)減速（收縮后出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長）變異減速（形態(tài)不規(guī)則，幅度深）晚期可見基線過緩（<110次/分）嚴(yán)重時(shí)可見正弦波型胎心胎心監(jiān)護(hù)是評估胎兒狀態(tài)的重要手段，胎盤早剝時(shí)特征性的胎心監(jiān)護(hù)圖形有助于早期識別胎兒窘迫。在胎盤早剝的早期階段，胎心監(jiān)護(hù)可能尚未出現(xiàn)明顯異常，但隨著病情進(jìn)展，異常表現(xiàn)會逐漸明顯。第四章：處理與管理胎盤早剝的處理是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性任務(wù)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取相應(yīng)措施。本章將詳細(xì)介紹胎盤早剝的急診處理原則、分娩方式選擇以及藥物治療策略，旨在提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處理能力。正確的治療方案和及時(shí)的干預(yù)措施是降低母嬰死亡率的關(guān)鍵。急診處理原則1初步評估（0-5分鐘）評估母親生命體征（血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)）評估胎兒狀態(tài)（胎心監(jiān)護(hù)或多普勒檢查）快速評估出血量和臨床嚴(yán)重程度建立兩條大口徑靜脈通路2初步治療（5-15分鐘）液體復(fù)蘇（晶體液，初始500-1000ml快速輸注）送檢血常規(guī)、凝血功能、血型、交叉配血持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量3進(jìn)一步評估與處理（15-30分鐘）根據(jù)初步檢查結(jié)果評估凝血功能準(zhǔn)備血制品（紅細(xì)胞、血漿、血小板）超聲評估胎盤狀態(tài)和胎兒生長制定分娩計(jì)劃4持續(xù)監(jiān)測與評估（持續(xù)進(jìn)行）密切監(jiān)測母體血流動力學(xué)（每15分鐘）持續(xù)評估凝血功能變化監(jiān)測胎兒狀態(tài)變化根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案胎盤早剝的處理需要快速決策，多學(xué)科協(xié)作。建立產(chǎn)科急救綠色通道，提前準(zhǔn)備血制品，可顯著提高救治成功率。分娩方式選擇01評估病情嚴(yán)重程度根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果綜合評估胎盤早剝嚴(yán)重程度。輕度早剝（出血少，胎心正常，母體生命體征穩(wěn)定）和重度早剝（大量出血，胎兒窘迫，母體不穩(wěn)定）需采取不同處理策略。02陰道分娩指征當(dāng)滿足以下條件時(shí)可考慮陰道分娩：胎兒和母體狀態(tài)穩(wěn)定，早剝程度輕微，產(chǎn)程進(jìn)展良好，胎位正常，預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)可分娩。此時(shí)需持續(xù)監(jiān)測胎心和母體狀態(tài)，隨時(shí)準(zhǔn)備緊急剖宮產(chǎn)。03剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即剖宮產(chǎn)：胎兒窘迫、母體血流動力學(xué)不穩(wěn)定、大量陰道出血、凝血功能障礙明顯、宮頸條件不成熟、胎位異?；蚱渌幍婪置浣砂Y。04特殊情況處理當(dāng)確認(rèn)胎死宮內(nèi)且母體狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，可考慮引產(chǎn)陰道分娩；當(dāng)母體狀態(tài)極不穩(wěn)定且難以耐受手術(shù)時(shí)，需先穩(wěn)定生命體征再決定分娩方式；多胎妊娠早剝需個(gè)體化評估。分娩方式的選擇應(yīng)以母嬰安全為首要考慮因素，在胎盤早剝的處理中，臨床醫(yī)生需具備快速決策能力，并密切關(guān)注母嬰狀態(tài)的變化。藥物治療藥物類別具體藥物用法用量注意事項(xiàng)宮縮抑制劑硫酸鎂負(fù)荷量4-6g靜脈滴注，維持量1-2g/h34周前考慮使用，監(jiān)測血鎂濃度，注意呼吸抑制糖皮質(zhì)激素地塞米松6mg肌肉注射，每12小時(shí)一次，共4次24-34周胎齡使用，促進(jìn)胎肺成熟血制品紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀根據(jù)失血量和凝血功能決定早期準(zhǔn)備，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)輸注升壓藥去甲腎上腺素、多巴胺根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量休克時(shí)使用，注意對胎盤血流的影響需要避免使用的藥物：前列腺素抑制劑（可影響血小板功能）麥角新堿（可加重子宮收縮，加重缺血）噻嗪類利尿劑（可減少血容量）藥物治療是胎盤早剝綜合管理的重要組成部分，需根據(jù)患者具體情況個(gè)體化選擇。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。急救流程圖初始評估評估母嬰狀態(tài)、出血量、凝血功能復(fù)蘇措施建立靜脈通路、液體復(fù)蘇、糾正休克持續(xù)監(jiān)測胎心監(jiān)護(hù)、生命體征、凝血功能監(jiān)測分娩決策根據(jù)母嬰狀況決定分娩時(shí)機(jī)和方式并發(fā)癥處理處理DIC、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭等胎盤早剝的處理需要標(biāo)準(zhǔn)化流程和快速反應(yīng)。建立產(chǎn)科急診綠色通道，配備專業(yè)團(tuán)隊(duì)和必要設(shè)備，可顯著提高救治效率和成功率。定期的團(tuán)隊(duì)演練和案例討論有助于提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。第五章：并發(fā)癥與預(yù)防胎盤早剝可引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母嬰生命。了解這些并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)和處理原則，對于降低母嬰死亡率至關(guān)重要。本章將詳細(xì)介紹胎盤早剝的主要并發(fā)癥和預(yù)防措施，幫助醫(yī)護(hù)人員全面掌握胎盤早剝的管理策略。主要并發(fā)癥產(chǎn)后出血及休克發(fā)生率：20-30%原因：子宮收縮乏力、凝血功能障礙、DIC表現(xiàn)：大量陰道出血、血壓下降、脈搏加快處理：積極補(bǔ)液、輸血、子宮收縮劑、必要時(shí)子宮切除彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率：10-15%原因：組織因子釋放入血，激活凝血系統(tǒng)表現(xiàn)：凝血因子消耗、出血傾向、多器官功能衰竭處理：終止妊娠、補(bǔ)充凝血因子、支持治療腎功能衰竭發(fā)生率：5-8%原因：低灌注、微血栓形成、腎小管壞死表現(xiàn)：少尿或無尿、肌酐升高、電解質(zhì)紊亂處理：維持腎灌注、腎臟替代治療、糾正電解質(zhì)Couvelaire子宮發(fā)生率：約5%原因：血液滲入子宮肌層，導(dǎo)致子宮紫色變性表現(xiàn)：子宮松弛、收縮乏力、產(chǎn)后出血處理：子宮收縮劑、必要時(shí)子宮壓迫縫合或切除胎盤早剝并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與早剝嚴(yán)重程度、診斷到治療的時(shí)間間隔以及基礎(chǔ)疾病相關(guān)。多學(xué)科協(xié)作和綜合治療是降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵。胎兒并發(fā)癥胎死宮內(nèi)發(fā)生率：15-30%原因：胎盤功能嚴(yán)重受損，胎兒缺氧表現(xiàn)：胎動消失，胎心消失預(yù)防：早期識別高危因素，及時(shí)終止妊娠早產(chǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率：40-60%常見并發(fā)癥：呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血長期影響：神經(jīng)發(fā)育障礙、慢性肺部疾病管理：產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素，新生兒重癥監(jiān)護(hù)宮內(nèi)發(fā)育受限長期或反復(fù)小量胎盤早剝可導(dǎo)致胎盤功能不全，影響胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育受限。這些新生兒出生體重低，代謝適應(yīng)能力差，易發(fā)生低血糖、體溫不穩(wěn)等問題。神經(jīng)系統(tǒng)損傷胎盤早剝導(dǎo)致的胎兒缺氧可引起腦損傷，表現(xiàn)為新生兒腦病、驚厥等。長期隨訪顯示，這些兒童發(fā)生腦癱、認(rèn)知障礙和行為問題的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍。預(yù)防措施控制高血壓妊娠期嚴(yán)格控制血壓，目標(biāo)控制在140/90mmHg以下。選擇適合妊娠期使用的降壓藥物，如拉貝洛爾、硝苯地平等。戒煙戒毒孕前或孕早期戒煙，避免被動吸煙。遠(yuǎn)離可卡因等毒品。提供戒煙咨詢和支持服務(wù)，必要時(shí)進(jìn)行行為干預(yù)。避免外傷正確使用安全帶，避免劇烈運(yùn)動和腹部撞擊。提高家庭暴力意識，建立干預(yù)機(jī)制，保護(hù)孕婦安全。定期產(chǎn)檢遵循產(chǎn)檢計(jì)劃，定期檢查血壓、尿蛋白和胎兒生長情況。有高危因素者可能需要更頻繁的產(chǎn)檢和?？茣\。健康生活方式均衡飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、鈣等營養(yǎng)素。保持適度運(yùn)動，控制體重增長速度，避免過度肥胖。特殊人群管理既往胎盤早剝史者應(yīng)進(jìn)行孕前咨詢，制定個(gè)體化孕期管理方案。多胎妊娠者需更密切監(jiān)測宮內(nèi)情況。胎盤早剝的預(yù)防關(guān)鍵在于識別高危人群并進(jìn)行積極干預(yù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立高危妊娠管理體系，提高醫(yī)護(hù)人員對胎盤早剝的認(rèn)識和警惕性，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。臨床案例分享患者基本情況36歲女性，G2P1，妊娠36周+2天，既往剖宮產(chǎn)史，孕期合并妊娠期高血壓（未規(guī)律服藥）。臨床表現(xiàn)患者突發(fā)下腹部劇烈疼痛，伴有少量陰道出血。入院時(shí)血壓165/110mmHg，子宮持續(xù)性收縮，胎心監(jiān)護(hù)顯示基線變異性減弱，有遲發(fā)減速。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查血常規(guī)：Hb95g/L，PLT85×10?/L；凝血功能：纖維蛋白原2.1g/L，D-二聚體8.5mg/L；超聲提示胎盤后可見暗區(qū)，約4×5cm。診斷與處理診斷為中度胎盤早剝。立即建立兩條靜脈通路，補(bǔ)液，準(zhǔn)備血制品，同時(shí)為剖宮產(chǎn)做準(zhǔn)備。入院30分鐘后實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，順利取出活嬰，Apgar評分7-9分。術(shù)中見胎盤后血腫約150ml。結(jié)局和隨訪母親術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥。新生兒因早產(chǎn)入住NICU5天后出院。產(chǎn)后6周隨訪顯示母嬰狀況良好。本案例強(qiáng)調(diào)了早期識別和快速處理的重要性?；颊呒韧懈呶Ｒ蛩兀ǜ哐獕?、剖宮產(chǎn)史），臨床表現(xiàn)典型，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)反應(yīng)迅速，成功避免了嚴(yán)重不良結(jié)局。臨床病例影像資料超聲影像特征胎盤后可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū)（血腫）胎盤增厚，回聲不均勻胎盤邊緣不規(guī)則血腫可呈新月形或橢圓形胎盤與子宮壁分離注意：陰性超聲不能排除胎盤早剝，約75%的胎盤早剝病例超聲無明顯異常發(fā)現(xiàn)。手術(shù)所見特征子宮表面可見青紫色改變（Couvelaire子宮）剖宮產(chǎn)時(shí)見胎盤部分或完全剝離胎盤與子宮壁間可見血凝塊嚴(yán)重早剝時(shí)子宮收縮乏力胎盤胎膜可見血性浸潤教學(xué)小結(jié)高度警惕胎盤早剝是產(chǎn)科急癥，醫(yī)護(hù)人員需對高危人群保持高度警惕，突發(fā)腹痛伴陰道出血應(yīng)考慮胎盤早剝可能。臨床診斷診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，包括腹痛、陰道出血、子宮緊張和胎心異常，不應(yīng)過分依賴超聲等輔助檢查?？焖偬幚硪坏┰\斷，應(yīng)立即評估母嬰狀況，決定分娩時(shí)機(jī)和方式，嚴(yán)重情況下應(yīng)盡快終止妊娠以挽救母嬰生命。團(tuán)隊(duì)協(xié)作需要產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、血液科等多學(xué)科協(xié)作，建立急救綠色通道，提高救治成功率。預(yù)防為主積極管理高血壓等高危因素，進(jìn)行健康教育，提高孕婦自我保健意識，是降低發(fā)生率的關(guān)鍵。密切監(jiān)測對已發(fā)生胎盤早剝的患者，需密切監(jiān)測凝血功能和器官功能，預(yù)防并及時(shí)處理DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。胎盤早剝的處理是產(chǎn)科急救能力的重要體現(xiàn)，系統(tǒng)化的培訓(xùn)和定期演練對提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對能力至關(guān)重要?；迎h(huán)節(jié)常見誤區(qū)一誤區(qū)：胎盤早剝一定有陰道出血解析：約20%的胎盤早剝?yōu)殡[匿性出血，血液積聚在胎盤后而不外流，臨床上可能僅表現(xiàn)為腹痛和子宮緊張。常見誤區(qū)二誤區(qū)：超聲陰性可排除胎盤早剝解析：約75%的胎盤早剝超聲檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，不應(yīng)過分依賴超聲結(jié)果。常見誤區(qū)三誤區(qū)：胎盤早剝必須立即剖宮產(chǎn)解析：分娩方式應(yīng)根據(jù)母嬰狀況、早剝程度、胎兒成熟度等綜合評估。輕度早剝且母嬰狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，可考慮陰道分娩。思考與討論問題如何區(qū)分胎盤早剝和前置胎盤？兩者在臨床表現(xiàn)和處理上有何不同？在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到疑似胎盤早剝患者，應(yīng)如何處理和轉(zhuǎn)診？胎盤早剝伴DIC的患者，在輸血策略上有何特殊考慮？歡迎學(xué)員積極提問和分享臨床經(jīng)驗(yàn)。小組討論案例分析有助于加深對胎盤早剝的理解和處理能力。參考文獻(xiàn)與權(quán)威指南國際指南美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)PracticeBulletinNo.234:PlacentalAbruption(2021)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(RCOG)Green-topGuidelineNo.72:PretermPrelabourRuptureofMembranes(2019)世界衛(wèi)生組織(WHO)RecommendationsforPreventionandTreatmentofPre-eclampsiaandEclampsia(2020)教科書Lowdermilk等《MaternityandWomen'sHealthCare》第12版Gabbe等《Obstetrics:NormalandProblemPregnancies》第8版Williams《Obstetrics》第25版中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會《婦產(chǎn)科學(xué)》最新版研究文獻(xiàn)AnanthCV,etal.PlacentalabruptionandperinatalmortalityintheUnitedStates.AmJEpidemiol.2021;190(12):2653-2662.WangY,etal.Riskfa