小兒感染性休克診治進(jìn)展第一頁，共26頁。（優(yōu)選）小兒感染性休克診治進(jìn)展第二頁，共26頁。二、兒童膿毒癥定義1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS2、感染3、膿毒癥4、嚴(yán)重膿毒癥5、膿毒性休克第三頁，共26頁。SIRS至少下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)：其中一項(xiàng)體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常中心體溫＞38.5℃或＜36℃心動過速或心動過緩呼吸增快白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降第四頁，共26頁。感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合癥感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片、實(shí)驗(yàn)室的陽性結(jié)果。第五頁，共26頁。膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可以或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果第六頁，共26頁。膿毒性休克膿毒癥合并心血管功能障礙（1小時內(nèi)輸入等張液體≥40ml/kg仍有血壓下降需要用血管活性藥物才能維持血壓在正常范圍具備下列五條的二條：堿缺失＞5meq/L。動脈血乳酸增高。無尿：尿量＜0.5ml/kg.h毛細(xì)血管再充盈時間延長＞5秒中心和周圍溫差＞3℃第七頁，共26頁。二、診斷（2006年中華兒科分會急救學(xué)組推薦方案）感染性休克早期（代償期）臨床表現(xiàn)符合下列六項(xiàng)中三項(xiàng)意識改變皮膚改變心率、脈搏毛細(xì)血管再充盈時間延長＞3秒尿量＜1ml/kg.h代謝性酸中毒第八頁，共26頁。感染性休克失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降收縮壓＜該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差1~12月＜70mmHg1~10歲＜70mmHg+（2×年齡），≥10歲＜90mmHg。第九頁，共26頁。三、臨床分型暖休克：為高動力性休克早期意識改變、尿量減少、代酸，面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長，此期容易漏診，可轉(zhuǎn)為冷休克。冷休克：為低動力性休克，皮膚蒼白，花紋，四肢涼，脈搏快細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長，兒科以冷休克多。第十頁，共26頁。三、治療1、液體復(fù)蘇：充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率的關(guān)鍵。第一小時快速輸液：0.9NS20ml/kg，10-20min推注,總量40-60ml/kg繼續(xù)輸液1/2__1/3張液體,6-8小時內(nèi),5-10ml/kg/h維持輸液用1/3張,24小時內(nèi)2-4ml/kg/h.第十一頁，共26頁。2、血管活性藥物多巴胺：5-10ug/kg/min持續(xù)靜脈注入，最大不超過20ug/kg/min腎上腺素：0.05-2ug/kg’min,持續(xù)靜脈泵入,冷休克有多巴胺抵抗時首選去甲腎上腺素:0.05-0.3ug/kg’min,持續(xù)靜脈泵入,暖休克有多巴胺抵抗時首選莨菪類藥物:阿托品,654-2,東莨菪堿第十二頁，共26頁。正性肌力藥物:多巴酚丁胺5-10ug/kg/min持續(xù)靜脈泵入，最大不超過20ug/kg/min。硝普鈉:心功能嚴(yán)重障礙且存在高外周阻力的患兒0.5-8ug/kg/min.第十三頁，共26頁。3.積極控制感染和清除病灶聯(lián)合使用廣譜抗生素，注意保護(hù)腎臟功能第十四頁，共26頁。4.腎上腺皮質(zhì)激素重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下,長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時使用.小劑量,中療程,氫考3-5mg/kg/d或甲潑尼龍2-3mg/kg/d,分2-3次.第十五頁，共26頁。5.糾正凝血障礙早期小劑量肝素5-10u/kg,皮下或靜脈注射q6h,DIC時按常規(guī)治療DIC第十六頁，共26頁。6.其它治療保證氧供及通氣各臟器功能支持,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保證能量營養(yǎng)的供給,監(jiān)測血糖,電解質(zhì)第十七頁，共26頁。四.效果評價毛細(xì)血管再充盈時間小于2秒外周及中央動脈搏動正常四肢溫暖意識狀態(tài)良好血壓正常尿量＞1ml/kg/h第十八頁，共26頁。感染性休克的血流動力學(xué)監(jiān)測一般監(jiān)測：神志、皮膚、脈搏、呼吸、尿量、肛指溫差無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測:心率和心音,無創(chuàng)動脈血壓,超聲心動圖,胸電阻抗法,超聲心排量監(jiān)測,部分重吸收法監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測:中心靜脈壓,有創(chuàng)動脈壓,肺動脈漂浮導(dǎo)管第十九頁，共26頁。氧輸送與氧代謝1.胃黏膜PH監(jiān)測2.氧輸送和氧消耗3.經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧化碳分壓4.動脈血乳酸監(jiān)測5.靜脈血氧飽和度第二十頁，共26頁。嬰幼兒重癥肺炎休克1.肺炎休克的概念:包括感染性休克,急性呼吸衰竭或呼吸驟停復(fù)蘇后所致的缺氧和酸堿紊亂.心臟/循環(huán)因素,內(nèi)環(huán)境/內(nèi)分泌因素,其它第二十一頁，共26頁。休克肺炎的臨床特點(diǎn)全身衰弱或耗竭狀態(tài)冷休克表現(xiàn)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)第二十二頁，共26頁。肺炎休克的處理早期監(jiān)測,目標(biāo)性治療肺炎休克擴(kuò)容注意點(diǎn)呼吸支持的選擇第二十三頁，共26頁。糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用指征用法療程第二十四頁，共26頁。感染性休克診治中應(yīng)注意的幾個問題