借醫(yī)院手術(shù)臺(tái)手術(shù)協(xié)議書甲方（患者或患者授權(quán)代理人）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]年齡：[甲方年齡]身份證號：[甲方身份證號]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[許可證號]鑒于甲方因[疾病名稱]需要在乙方進(jìn)行手術(shù)治療，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容（一）手術(shù)名稱及部位乙方將為甲方實(shí)施[手術(shù)全稱]，手術(shù)部位為[具體手術(shù)部位]。該手術(shù)方案是乙方依據(jù)甲方的病情、身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果，經(jīng)過專業(yè)評估后制定的。（二）手術(shù)目的本次手術(shù)旨在[明確手術(shù)目的，如切除病變組織、緩解癥狀、改善身體功能等]，以提高甲方的健康水平和生活質(zhì)量。（三）手術(shù)流程乙方將按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)，具體包括但不限于術(shù)前準(zhǔn)備（如完善各項(xiàng)檢查、評估甲方身體狀況、制定手術(shù)方案、向甲方或其授權(quán)代理人告知手術(shù)相關(guān)事宜等）、術(shù)中操作（嚴(yán)格遵循無菌原則、準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù)步驟、密切監(jiān)測甲方生命體征等）和術(shù)后護(hù)理（觀察甲方術(shù)后恢復(fù)情況、給予必要的治療和護(hù)理措施、指導(dǎo)甲方康復(fù)訓(xùn)練等）。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，并要求乙方進(jìn)行詳細(xì)解釋。（2）有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)治療，在簽署本協(xié)議前有權(quán)隨時(shí)撤回同意手術(shù)的意思表示。（3）有權(quán)要求乙方對其個(gè)人隱私和醫(yī)療信息進(jìn)行保密。（4）在手術(shù)過程中及術(shù)后，有權(quán)獲得乙方提供的合理、必要的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理。2.義務(wù)（1）如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛假陳述。（2）按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括配合各項(xiàng)檢查、遵守術(shù)前禁食禁水等規(guī)定。（3）簽署本協(xié)議及其他相關(guān)醫(yī)療文件，明確表示同意接受手術(shù)治療。（4）遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方的治療和護(hù)理工作，按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。（5）按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并在必要時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。（2）有權(quán)要求甲方如實(shí)提供相關(guān)醫(yī)療信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。（3）有權(quán)按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)（1）在手術(shù)前，向甲方或其授權(quán)代理人充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，解答甲方的疑問，并提供相關(guān)的書面資料。（2）嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。（3）對甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息進(jìn)行保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）在手術(shù)過程中及術(shù)后，密切觀察甲方的病情變化，及時(shí)采取必要的治療和護(hù)理措施，確保甲方的生命安全和身體健康。（5）按照約定的時(shí)間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成手術(shù)服務(wù)，不得擅自終止或變更手術(shù)服務(wù)內(nèi)容。（6）向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，并解釋收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用本次手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，具體費(fèi)用以乙方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)。乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方提供大致的費(fèi)用估算，并在手術(shù)后提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。（二）支付方式甲方應(yīng)按照以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：（1）在簽署本協(xié)議時(shí)，甲方應(yīng)向乙方支付[預(yù)付款金額]作為預(yù)付款。（2）剩余費(fèi)用在手術(shù)結(jié)束后[支付期限]內(nèi)結(jié)清。甲方可以選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、刷卡等方式支付費(fèi)用。四、風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)條款（一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，盡管乙方會(huì)采取一切必要的措施來降低風(fēng)險(xiǎn)，但仍可能出現(xiàn)以下情況：（1）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心律失常等。（2）手術(shù)中出血：可能需要輸血或采取其他止血措施。（3）損傷周圍組織和器官：如損傷血管、神經(jīng)、鄰近器官等。（4）感染：術(shù)后可能發(fā)生切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。（5）術(shù)后并發(fā)癥：如出血、血栓形成、臟器功能衰竭等。（6）其他不可預(yù)見的情況：如突發(fā)心腦血管意外、藥物不良反應(yīng)等。（二）免責(zé)條款在符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和操作流程的前提下，如因以下原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任：（1）甲方自身的特殊體質(zhì)、病情復(fù)雜或不可預(yù)見的因素導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。（3）甲方不配合治療和護(hù)理，違反醫(yī)囑導(dǎo)致的不良后果。但乙方應(yīng)在出現(xiàn)上述情況時(shí)，及時(shí)采取合理的救治措施，并向甲方或其授權(quán)代理人說明情況。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任（1）若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期違約金比例]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[逾期期限]的，乙方有權(quán)暫停對甲方的治療，并依法追討欠款。（2）若甲方隱瞞或虛假陳述個(gè)人健康狀況、既往病史、過敏史等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（3）若甲方不配合乙方的治療和護(hù)理工作，違反醫(yī)囑，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任（1）若乙方未按照約定的時(shí)間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成手術(shù)服務(wù)，應(yīng)退還甲方已支付的相關(guān)費(fèi)用，并按照已收取費(fèi)用的[違約賠償比例]向甲方支付違約金。（2）若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。（3）若乙方在手術(shù)過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致甲方人身損害的，應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及其他（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方