保胎正常出院私了協(xié)議書甲方（患者/家屬）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于甲方在乙方處進(jìn)行保胎治療，現(xiàn)已正常出院，雙方就本次醫(yī)療事件相關(guān)事宜，在平等、自愿、公平、合法、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下私了協(xié)議：一、事件概述甲方[孕婦姓名]因[懷孕周數(shù)及相關(guān)癥狀]于[入院日期]到乙方處就診，經(jīng)乙方診斷后安排住院保胎治療。在乙方醫(yī)護(hù)人員的悉心照料和治療下，甲方情況穩(wěn)定，并于[出院日期]正常出院。目前甲方及胎兒狀況良好，各項(xiàng)指標(biāo)均符合正常標(biāo)準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的補(bǔ)償款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和反饋。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的條款和條件，不得再就本次保胎治療事件以任何理由、任何方式向乙方主張其他任何權(quán)利或要求額外的賠償。對(duì)在乙方處治療期間所知曉的乙方的商業(yè)秘密、醫(yī)療信息等予以保密，不得向任何第三方披露。配合乙方完成與本協(xié)議相關(guān)的必要手續(xù)和文件簽署。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方遵守本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。對(duì)本協(xié)議涉及的相關(guān)事宜進(jìn)行解釋和說明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付補(bǔ)償款項(xiàng)。為甲方提供必要的醫(yī)療證明文件和相關(guān)病歷資料。對(duì)甲方在治療期間的個(gè)人信息和隱私予以保密。三、補(bǔ)償事項(xiàng)1.乙方同意向甲方支付一次性補(bǔ)償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），此補(bǔ)償款包括但不限于甲方因保胎治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等所有與本次醫(yī)療事件相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述補(bǔ)償款以[轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金]方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，再就本次保胎治療事件向乙方主張其他權(quán)利或要求額外賠償，或者向第三方披露乙方的商業(yè)秘密、醫(yī)療信息等，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部補(bǔ)償款，并向乙方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。因甲方違約行為給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。若乙方逾期支付補(bǔ)償款超過[X]日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方按照本協(xié)議約定的補(bǔ)償款金額的[X%]向甲方支付違約金，同時(shí)乙方仍需支付全部補(bǔ)償款。因乙方違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議生效后，雙方