醫(yī)院三方付款協(xié)議書模板甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者/客戶）：姓名：[患者姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]丙方（付款方）：名稱/姓名：[付款方全稱/姓名]統(tǒng)一社會信用代碼（個人可不填）：[如有則填寫]法定代表人/負責人（個人可不填）：[如有則填寫]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方為依法設(shè)立并合法運營的醫(yī)療機構(gòu)，能夠為患者提供醫(yī)療服務(wù)；乙方因自身醫(yī)療需求前往甲方處接受醫(yī)療服務(wù)；丙方愿意為乙方在甲方處的醫(yī)療費用承擔付款責任。三方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)（具體服務(wù)項目根據(jù)實際情況詳細列舉）：1.診斷服務(wù)：包括但不限于各種檢查、檢驗項目，如[具體檢查項目名稱]，以明確乙方的病情和健康狀況。2.治療服務(wù)：根據(jù)乙方的病情，甲方為乙方提供相應(yīng)的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。具體治療方案由甲方的專業(yè)醫(yī)生根據(jù)乙方的實際情況制定。3.護理服務(wù)：在乙方接受治療期間，甲方為乙方提供必要的護理服務(wù)，包括病情觀察、生活護理、康復指導等。4.其他服務(wù)：如住院期間的膳食供應(yīng)、病房管理等相關(guān)服務(wù)。甲方應(yīng)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。二、費用及付款方式（一）費用標準乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費用，按照甲方的收費標準執(zhí)行。甲方應(yīng)在其顯著位置公示各項醫(yī)療服務(wù)和藥品的收費標準，確保收費透明。具體費用項目包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。（二）付款方式1.丙方同意為乙方在甲方處的醫(yī)療費用承擔付款責任。丙方應(yīng)在甲方發(fā)出付款通知后的[X]個工作日內(nèi)，將乙方的醫(yī)療費用支付至甲方指定的銀行賬戶。2.甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[具體賬號]（三）費用結(jié)算1.對于乙方的門診醫(yī)療費用，甲方應(yīng)在乙方完成診療后，向丙方發(fā)出付款通知，丙方應(yīng)按照上述付款方式及時支付費用。2.對于乙方的住院醫(yī)療費用，甲方應(yīng)在乙方住院期間定期（每周/每兩周）向丙方提供費用清單，并在乙方出院結(jié)算時，向丙方發(fā)出最終付款通知，丙方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)支付全部費用。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.按照本協(xié)議的約定，向丙方收取乙方的醫(yī)療費用。2.對乙方的病情和治療情況進行全面的檢查和診斷，并根據(jù)實際情況制定合理的治療方案。3.在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如暫停治療、要求乙方出院等。義務(wù)1.為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，遵守國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準。2.保護乙方的隱私和個人信息，不得向任何第三方泄露乙方的病情、治療情況等信息，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。3.及時向丙方提供乙方的醫(yī)療費用清單和付款通知，確保費用信息的準確和透明。4.在乙方治療過程中，如出現(xiàn)重大病情變化或需要調(diào)整治療方案，應(yīng)及時告知乙方和丙方。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)獲得甲方提供的符合質(zhì)量標準的醫(yī)療服務(wù)。2.有權(quán)了解自己的病情、治療方案和醫(yī)療費用情況。3.對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和收費情況有提出意見和建議的權(quán)利。義務(wù)1.如實向甲方提供自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合甲方的檢查和治療。2.遵守甲方的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的安排和指導。3.按照本協(xié)議的約定，協(xié)助甲方和丙方完成費用結(jié)算等相關(guān)事宜。（三）丙方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)要求甲方提供乙方的醫(yī)療費用清單和相關(guān)醫(yī)療資料，以便核實費用的合理性。2.對甲方的收費標準和服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督的權(quán)利，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出異議。義務(wù)1.按照本協(xié)議的約定，按時、足額支付乙方在甲方處的醫(yī)療費用。2.不得干涉甲方的正常醫(yī)療服務(wù)和治療方案的制定，但有權(quán)了解乙方的治療進展情況。四、保密條款三方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責任（一）甲方的違約責任1.若甲方未按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導致乙方受到損害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任。2.若甲方未及時向丙方提供乙方的醫(yī)療費用清單和付款通知，導致丙方未能按時支付費用的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。3.若甲方違反保密條款，泄露乙方或丙方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]，并承擔因此給對方造成的損失。（二）乙方的違約責任1.若乙方未如實向甲方提供病情、病史等相關(guān)信息，導致甲方治療方案錯誤或延誤治療的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。2.若乙方不配合甲方的治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔賠償責任。（三）丙方的違約責任若丙方未按照本協(xié)議的約定按時、足額支付乙方的醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并追究丙方的違約責任。六、爭議解決三方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議的變更與解除（一）變更本協(xié)議的任何變更均需三方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）解除1.經(jīng)三方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若一方嚴重違反本協(xié)議的約定，經(jīng)另一方書面催告后仍未改正的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔相應(yīng)的違約責任。3.因不可抗力等不可預見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行的，三方互不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方在甲方處