大科護理查房記錄模板范文一、查房基本信息1.查房時間：[具體年月日時分]2.查房地點：[詳細科室病房或會議室]3.參加人員：護士長[姓名]、責(zé)任護士[姓名]、實習(xí)護士[姓名1、姓名2等]、醫(yī)生[姓名1、姓名2等]二、患者基本情況1.一般信息患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，職業(yè)[具體職業(yè)]，因“[主要癥狀或疾病名稱]”于[入院日期]收入我科?；颊呒韧衃既往病史，如高血壓、糖尿病等，需寫明患病時長及控制情況]，個人史無特殊，家族中無類似疾病遺傳史。2.入院診斷-主要診斷：[疾病名稱1]-次要診斷：[疾病名稱2、疾病名稱3等]3.目前治療方案-藥物治療：[列出所用藥物名稱、劑量、用法及用藥目的，如“阿司匹林腸溶片100mg口服每日一次，抗血小板聚集；硝苯地平緩釋片20mg口服每日兩次，控制血壓”]-非藥物治療：[如吸氧、心電監(jiān)護、康復(fù)訓(xùn)練等，需說明具體參數(shù)或頻率，如“持續(xù)低流量吸氧2L/min；康復(fù)訓(xùn)練每日兩次，每次30分鐘”]三、護理評估（一）健康史詳細詢問患者此次發(fā)病的誘因、癥狀出現(xiàn)的時間、發(fā)展過程及診療經(jīng)過。患者自述[具體發(fā)病情況，如“1周前因勞累后出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性，伴心悸、氣促，休息后無緩解，遂來我院就診”]。（二）身體評估1.生命體征體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏次數(shù)]次/分，呼吸[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓[收縮壓/舒張壓]mmHg。2.一般情況神志清楚，精神[描述精神狀態(tài)，如“萎靡”或“尚可”]，營養(yǎng)狀況[描述營養(yǎng)情況，如“中等”或“消瘦”]，面容[描述面容特征，如“急性病容”或“慢性病容”]，自動體位[或被動、強迫體位]，查體合作。3.專科情況-頭面部：無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動均等，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音[描述呼吸音情況，如“清晰”或“粗”]，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于[具體位置]，心率[具體心率值]次/分，律[描述心律情況，如“齊”或“不齊”]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音[具體腸鳴音次數(shù)]次/分。-四肢：四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動[描述搏動情況，如“對稱、有力”]。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）心理-社會狀況患者對疾病知識了解較少，存在焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用。家屬對患者關(guān)心照顧較好，但對護理配合方面知識欠缺。（四）輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，紅細胞[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)基本正常，血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血脂[各項血脂指標數(shù)值]。凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L。2.影像學(xué)檢查心電圖：[描述心電圖表現(xiàn)，如“ST段壓低，T波倒置”]。胸部X線：[描述胸部X線結(jié)果，如“雙肺紋理增粗”]。心臟超聲：[描述心臟超聲結(jié)果，如“左心室射血分數(shù)[具體數(shù)值]%，室壁運動正常”]。四、護理問題1.疼痛：與[疾病導(dǎo)致的疼痛原因，如“心肌缺血缺氧”]有關(guān)。依據(jù)：患者自述胸痛，呈壓榨性，疼痛評分[具體評分]分。2.活動無耐力：與[疾病導(dǎo)致活動耐力下降的原因，如“心功能不全”]有關(guān)。依據(jù)：患者稍活動即感心悸、氣促，日常生活活動能力受限。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。依據(jù)：患者情緒低落，經(jīng)常詢問疾病治療效果及費用情況。4.潛在并發(fā)癥：[列出可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如“心律失常、心力衰竭”]依據(jù)：患者目前疾病狀態(tài)存在發(fā)生這些并發(fā)癥的風(fēng)險。五、護理措施及效果評價（一）疼痛護理1.措施-立即讓患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免刺激。-遵醫(yī)囑給予[止痛藥物名稱]止痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征及心電圖變化。-安慰患者，減輕其緊張情緒，向患者解釋疼痛的原因及緩解方法。2.效果評價經(jīng)過上述護理措施，患者疼痛于[具體時間]緩解，疼痛評分降至[具體評分]分。（二）活動無耐力護理1.措施-評估患者活動能力，制定個性化的活動計劃。-指導(dǎo)患者循序漸進地進行活動，活動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)心悸、氣促等不適，立即停止活動。-為患者提供生活協(xié)助，如協(xié)助洗漱、進食等，減輕患者體力消耗。-加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物。2.效果評價經(jīng)過一段時間的護理，患者活動耐力逐漸增加，目前能夠在室內(nèi)緩慢行走[具體距離]，日常生活活動能力有所提高。（三）焦慮護理1.措施-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和顧慮。-向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，提高患者對疾病的認知度。-介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。2.效果評價通過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。（四）潛在并發(fā)癥護理1.措施-密切觀察患者生命體征、心電圖、尿量等變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆癥狀。-備好急救藥品和設(shè)備，如除顫儀、呼吸機等，確保在需要時能夠及時使用。-遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。-定期復(fù)查相關(guān)指標，如心肌損傷標志物、BNP等。2.效果評價在護理過程中，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的跡象，各項指標基本穩(wěn)定。六、討論與學(xué)習(xí)（一）護士長提問1.對于該患者的疼痛護理，除了藥物止痛外，還有哪些非藥物止痛方法？2.如何對該患者進行飲食指導(dǎo)，以滿足其營養(yǎng)需求并有利于疾病康復(fù)？3.當患者出現(xiàn)心律失常時，我們應(yīng)采取哪些緊急護理措施？（二）護士回答1.護士[姓名1]回答：非藥物止痛方法包括放松療法，如指導(dǎo)患者進行深呼吸、冥想等；物理止痛，如熱敷、按摩等；分散注意力，如讓患者聽音樂、看電影等。2.護士[姓名2]回答：在飲食方面，應(yīng)指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低糖飲食，增加膳食纖維的攝入。多吃新鮮蔬菜、水果、全谷類食物等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。同時，要控制飲食量，避免暴飲暴食。3.護士[姓名3]回答：當患者出現(xiàn)心律失常時，應(yīng)立即讓患者臥床休息，給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征和心電圖變化。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，準備好急救設(shè)備和藥品。如果患者出現(xiàn)嚴重心律失常，如室顫，應(yīng)立即進行電除顫等急救處理。（三）護士長總結(jié)護士長對護士們的回答進行了點評和總結(jié)，肯定了大家的正確回答，同時對一些不準確或不完整的地方進行了補充和糾正。強調(diào)了在護理工作中要注重細節(jié)，密切觀察患者病情變化，及時采取有效的護理措施。對于患者的疼痛護理，非藥物止痛方法可以作為藥物止痛的輔助手段，提高患者的舒適度。飲食指導(dǎo)對于疾病的康復(fù)非常重要，要根據(jù)患者的具體情況制定個性化的飲食方案。在處理心律失常等并發(fā)癥時，要迅速、準確地采取急救措施，確?；颊叩纳踩?。七、新進展學(xué)習(xí)醫(yī)生[姓名]介紹了該疾病治療的最新進展，包括新型藥物的研發(fā)和應(yīng)用、新的治療技術(shù)等。例如，目前有一種新型的抗血小板藥物，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，且不良反應(yīng)較少。新的介入治療技術(shù)可以更精準地治療疾病，提高治療效果。同時，還分享了一些相關(guān)的臨床研究成果，為大家拓寬了視野。八、查房總結(jié)本次護理查房通過對患者的全面評估，明確了護理問題，并制定了相應(yīng)的護理措施。在護理過程中，通過有效的護理干預(yù)，患者的疼痛得到緩解，活動耐力有所提高，焦慮情緒得到改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥。通過討論和學(xué)習(xí)，護士們對該疾病的護理知識有了更深入的了解，掌握了一些新的護理方法和技術(shù)。同時，了解了該疾病治療的最新進展，為今后的護理工作提供了參考。在今后的工作中，我們要不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。九、下一步護理計劃1.繼續(xù)密切觀察患者病情變化，包括生命體征、癥狀、體