醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種藥品不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄報(bào)銷范圍內(nèi)？（）A.甲類藥品B.乙類藥品C.中藥飲片D.主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品2.醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，醫(yī)院應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)保登記。A.12B.24C.36D.483.醫(yī)保結(jié)算清單中，主要診斷的選擇原則是（）。A.對健康危害最嚴(yán)重B.花費(fèi)醫(yī)療精力最多C.住院時(shí)間最長D.以上都是4.醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用（）藥品。A.高價(jià)B.進(jìn)口C.目錄內(nèi)D.新藥5.醫(yī)?；颊叱鲈簬幍奶鞌?shù)一般不超過（）天。A.3B.7C.14D.306.以下哪種行為不屬于醫(yī)保違規(guī)行為？（）A.掛床住院B.分解住院C.合理檢查D.冒名就醫(yī)7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核周期一般為（）。A.每月B.每季度C.每半年D.每年8.醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)遵循（）原則。A.先結(jié)算、后審核B.先審核、后結(jié)算C.只結(jié)算、不審核D.只審核、不結(jié)算9.醫(yī)?；颊唛T診特殊病種的申請流程一般是（）。A.患者申請-醫(yī)院審核-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批B.醫(yī)院申請-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核-患者確認(rèn)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請-醫(yī)院審核-患者確認(rèn)D.患者申請-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核-醫(yī)院確認(rèn)10.醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)建立健全醫(yī)保檔案管理制度，醫(yī)保檔案保存期限一般不少于（）年。A.1B.3C.5D.1011.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要監(jiān)控的內(nèi)容不包括（）。A.醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療服務(wù)行為C.患者個(gè)人隱私D.藥品使用情況12.醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年13.醫(yī)保患者住院期間，醫(yī)院不得要求患者（）。A.提供真實(shí)的身份信息B.預(yù)繳一定的住院押金C.到指定藥店購藥D.配合醫(yī)療服務(wù)管理14.以下哪種情況醫(yī)保不予支付？（）A.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用C.交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，肇事方已賠付D.急診搶救費(fèi)用15.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核的主要依據(jù)是（）。A.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》B.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》C.《藥品管理法》D.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群包括（）。A.城鎮(zhèn)職工B.城鄉(xiāng)居民C.大學(xué)生D.靈活就業(yè)人員2.醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)有（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策B.合理檢查、合理治療、合理用藥C.為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)D.及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要有（）。A.總額預(yù)付B.按病種付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)4.以下屬于醫(yī)保違規(guī)行為的有（）。A.虛記費(fèi)用B.串換藥品C.誘導(dǎo)參保人員住院D.超量開藥5.醫(yī)院醫(yī)保部門的主要職責(zé)包括（）。A.宣傳醫(yī)保政策B.審核醫(yī)保費(fèi)用C.協(xié)調(diào)醫(yī)保結(jié)算D.開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量自查6.醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)院應(yīng)提供的服務(wù)包括（）。A.每日費(fèi)用清單B.病情告知C.出院指導(dǎo)D.協(xié)助辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分為（）。A.甲類目錄B.乙類目錄C.丙類目錄D.丁類目錄8.醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核中，可能面臨的處理措施有（）。A.警告B.罰款C.暫停醫(yī)保服務(wù)資格D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以對以下哪些情況進(jìn)行預(yù)警？（）A.異常高額費(fèi)用B.頻繁就診C.不合理用藥D.掛床住院10.醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)的內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)保政策解讀B.費(fèi)用結(jié)算問題C.服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況D.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量反饋三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)院可以根據(jù)自身情況自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄中的藥品價(jià)格。（）2.醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，醫(yī)院可以拒絕為其提供醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。（）3.醫(yī)院醫(yī)保部門只需要負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，不需要參與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院可以不予理會(huì)。（）5.參保人員在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，醫(yī)保一律不予支付。（）6.醫(yī)院為醫(yī)保患者提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的要求執(zhí)行。（）7.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)院可以將不符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。（）8.醫(yī)院醫(yī)保檔案可以隨意銷毀，不需要遵循相關(guān)保存期限的規(guī)定。（）9.醫(yī)保患者出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)根據(jù)病情需要合理確定。（）10.醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議一旦簽訂，就不能進(jìn)行變更。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)如何做到合理檢查、合理治療、合理用藥。2.請說明醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核的重要意義。醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.答案：D。主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄報(bào)銷范圍內(nèi)，甲類、乙類藥品和符合規(guī)定的中藥飲片可按規(guī)定報(bào)銷。2.答案：B。醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，醫(yī)院應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)保登記。3.答案：D。醫(yī)保結(jié)算清單中，主要診斷應(yīng)選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。4.答案：C。醫(yī)院為醫(yī)保患者提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品，以控制醫(yī)保費(fèi)用。5.答案：B。醫(yī)?；颊叱鲈簬幍奶鞌?shù)一般不超過7天，特殊情況可適當(dāng)延長。6.答案：C。合理檢查是正常的醫(yī)療服務(wù)行為，掛床住院、分解住院、冒名就醫(yī)都屬于醫(yī)保違規(guī)行為。7.答案：D。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核周期一般為每年。8.答案：B。醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)遵循先審核、后結(jié)算的原則，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。9.答案：A。醫(yī)保患者門診特殊病種的申請流程一般是患者申請-醫(yī)院審核-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。10.答案：C。醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)建立健全醫(yī)保檔案管理制度，醫(yī)保檔案保存期限一般不少于5年。11.答案：C。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為、藥品使用情況等，不會(huì)侵犯患者個(gè)人隱私。12.答案：A。醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年。13.答案：C。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)院不得要求患者到指定藥店購藥，應(yīng)保障患者的自主選擇權(quán)。14.答案：C。交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，肇事方已賠付的，醫(yī)保不予支付。在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用以及急診搶救費(fèi)用，醫(yī)保按規(guī)定支付。15.答案：B。醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核的主要依據(jù)是《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCD?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的參保人群包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、大學(xué)生和靈活就業(yè)人員。2.答案：ABCD。醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。3.答案：ABCD。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要有總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。4.答案：ABCD。虛記費(fèi)用、串換藥品、誘導(dǎo)參保人員住院、超量開藥都屬于醫(yī)保違規(guī)行為。5.答案：ABCD。醫(yī)院醫(yī)保部門的主要職責(zé)包括宣傳醫(yī)保政策、審核醫(yī)保費(fèi)用、協(xié)調(diào)醫(yī)保結(jié)算和開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量自查。6.答案：ABCD。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)院應(yīng)提供每日費(fèi)用清單、病情告知、出院指導(dǎo)，并協(xié)助辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。7.答案：AB?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分為甲類目錄和乙類目錄。8.答案：ABCD。醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核中，可能面臨警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理措施。9.答案：ABCD。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以對異常高額費(fèi)用、頻繁就診、不合理用藥、掛床住院等情況進(jìn)行預(yù)警。10.答案：ABCD。醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)的內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、費(fèi)用結(jié)算問題、服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量反饋。三、判斷題1.答案：錯(cuò)誤。醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄中的藥品價(jià)格，不得自行調(diào)整。2.答案：錯(cuò)誤。醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，符合醫(yī)保報(bào)銷條件的，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定為其提供醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。3.答案：錯(cuò)誤。醫(yī)院醫(yī)保部門不僅要負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，還要參與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理，確保醫(yī)保政策的落實(shí)和服務(wù)質(zhì)量的提升。4.答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真對待，及時(shí)整改。5.答案：錯(cuò)誤。參保人員在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在符合急診等特殊情況下，部分費(fèi)用也可按規(guī)定報(bào)銷。6.答案：正確。醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的要求執(zhí)行。7.答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)院不得將不符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。8.答案：錯(cuò)誤。醫(yī)院醫(yī)保檔案應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定保存，不得隨意銷毀。9.答案：正確。醫(yī)?；颊叱鲈簬幍钠贩N和數(shù)量應(yīng)根據(jù)病情需要合理確定。10.答案：錯(cuò)誤。醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議在符合規(guī)定的情況下可以進(jìn)行變更。四、簡答題1.醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)中做到合理檢查、合理治療、合理用藥可從以下方面入手：-合理檢查：嚴(yán)格掌握檢查的適應(yīng)證，避免不必要的檢查。遵循檢查的分級原則，先進(jìn)行常規(guī)、基礎(chǔ)的檢查，再根據(jù)病情需要進(jìn)行特殊檢查。避免過度檢查，防止重復(fù)檢查和濫用高端檢查設(shè)備。例如，對于普通感冒患者，一般不需要進(jìn)行CT等昂貴檢查，應(yīng)先進(jìn)行血常規(guī)等常規(guī)檢查。同時(shí)，檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。-合理治療：根據(jù)患者的病情、診斷和身體狀況，制定個(gè)性化的治療方案。優(yōu)先選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，避免過度治療。嚴(yán)格掌握手術(shù)、介入等治療手段的適應(yīng)證，不進(jìn)行不必要的手術(shù)。在治療過程中，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。例如，對于一些輕癥疾病，可先采用保守治療方法，而不是直接進(jìn)行手術(shù)。-合理用藥：嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方管理辦法，遵循用藥原則。優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制藥品費(fèi)用。按照藥品說明書的用法、用量使用藥品，避免超劑量、超療程用藥。注意藥物的配伍禁忌，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)對醫(yī)師用藥的培訓(xùn)和監(jiān)督，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，對不合理用藥行為進(jìn)行及時(shí)糾正。例如，對于高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的降壓藥物，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核具有重要意義：-保障醫(yī)?；鸢踩和ㄟ^考核，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)中存在的違規(guī)行為，如虛報(bào)費(fèi)用、串換藥品等，防止醫(yī)?；鸬牧魇?，確保醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)運(yùn)行。醫(yī)保基金是廣大參保人員的“救命錢”，保障其安全至關(guān)重要。-規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：促使醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。避免過度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、公平的醫(yī)療服務(wù)。-維護(hù)參保人員權(quán)益：考核可以確保參保人員在醫(yī)院能夠享受到符合醫(yī)保政策的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的合法權(quán)益。使參