環(huán)太湖地區(qū)創(chuàng)傷急救論壇第1頁，共67頁。環(huán)太湖地區(qū)創(chuàng)傷急救論壇第2頁，共67頁。連續(xù)胸外按壓較傳統(tǒng)30:2CPR可維持較好的冠脈灌注壓及通氣/血流比值，為持續(xù)心外按壓提供理論依據(jù)人工通氣在CPR最初的12分鐘無益高質(zhì)量的胸外按壓可以通過改善腦灌注提高復(fù)蘇后24小時成活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后第3頁，共67頁。除顫ｏｒ按壓研究證明對８分鐘ＶＦ的豬先除顫可以縮短ＲＯＳＣ時間、有較好的血流動力學(xué)及氧代謝但無論先除顫先按壓均對ＲＯＳＣ或２４小時生存率無影響第4頁，共67頁。亞低溫低溫的臟器保護作用：４℃鹽水對心腦腎的保護作用，為院前急救車用４℃鹽水提供理論依據(jù)在復(fù)蘇后即刻輸入４℃鹽水，在１小時內(nèi)可降溫１℃，對心、腦、腎等多臟器具有保護作用，為院外ＣＰＲ后即刻降溫提供理論依據(jù)第5頁，共67頁。常見創(chuàng)傷部位感染特點（李光輝）中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭面部及頸部胸部腹部肢體灼傷后第6頁，共67頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)

顱腦損傷常見感染類型：腦炎、腦膜炎、硬膜下膿腫常見感染途徑：頭皮開裂傷、損傷后持續(xù)腦脊液漏常見病原菌頭皮開裂傷：凝固酶陰性葡萄球菌顱內(nèi)感染：金葡菌、革蘭陰性菌（不動桿菌屬、克雷伯菌屬等）脊柱損傷腦膜炎最常見第7頁，共67頁。頭面部及頸部感染病原病菌繼發(fā)其它系統(tǒng)感染（如肺炎）及腔隙并發(fā)癥（頸椎骨髓炎）克雷伯菌屬奇異變形桿菌真菌（念珠菌屬）脆弱擬感菌假單胞菌屬消化球菌屬金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬大腸埃希菌化膿鏈球菌第8頁，共67頁。胸部危險因素血胸持續(xù)胸腔積液肺挫傷同側(cè)胸腔需多根胸腔引流管胸腔引流管留置時間延長損傷機制：穿透傷常引起膿胸，鈍挫傷常引起肺炎最常見致病菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌第9頁，共67頁。腹部危險因素：取決于損傷部位及宿主情況

老年出血性休克需要輸血結(jié)腸、胰腺、胃損傷致病菌：取決于損傷臟器類型或結(jié)構(gòu)破壞嚴重度結(jié)腸：腸道革蘭陰性菌、擬桿菌屬、腸球菌屬等胃和小腸：腸道革蘭陰性菌等復(fù)雜性腹腔感染主要致病菌：腸道革蘭陰性菌、腸球菌屬、念珠菌屬、厭氧菌術(shù)后腹膜炎：院內(nèi)耐藥菌第10頁，共67頁。肢體感染發(fā)生取決于：細菌接種量宿主免疫功能約15%患者繼發(fā)骨髓炎，其中17%可復(fù)發(fā)

途徑：血源性、臨近感染軟組織、直接接種和固定裝置（引起復(fù)發(fā)）感染早期陽性菌，后逐漸為陰性菌

復(fù)發(fā)感染者，主要為葡萄球菌圍手術(shù)期標本培養(yǎng)不能預(yù)測感染第11頁，共67頁。灼傷后血流感染危險因素血管加壓素的應(yīng)用住院時間的延長機械通氣時間延長感染特點：傷口大于7天形成生物被膜致病特點＜15天：鮑曼不動桿菌，金黃色葡萄球菌＞15天：銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌隨局部抗菌藥物的應(yīng)用，念珠菌及曲霉感染發(fā)生率增加第12頁，共67頁。創(chuàng)傷后感染的分類特點早期發(fā)生感染：＜48小時創(chuàng)傷相關(guān)性感染晚期發(fā)生感染：＞48小時院內(nèi)獲得性感染第13頁，共67頁。創(chuàng)傷后局部感染的防治全面評估皮膚、粘膜和臟器受損情況及早外科止血、修補和骨折固定充分清創(chuàng)、引流和去除體內(nèi)留置異物控制污染、保持損傷部位血供（損傷控制）第14頁，共67頁。導(dǎo)管相關(guān)性感染處理一般原則MRSA高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)驗治療建議應(yīng)用萬古霉素。如萬古霉素對MRSA的MIC＞2mg/L，可考慮替換為達托霉素。不推薦利奈唑胺用于疑似或確診CRBSI的經(jīng)驗治療。根據(jù)當?shù)乜咕幬锩舾行院图膊乐爻潭龋瑳Q定經(jīng)驗治療是否覆蓋GNB。粒細胞缺乏患者/重癥患者伴發(fā)膿毒癥或MDR定植患者疑為CRBSI時，經(jīng)驗治療應(yīng)聯(lián)合用藥以覆蓋MDRGNB，如果銅綠假單胞菌，而后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果實施降階梯治療。第15頁，共67頁。IDSA2004年化膿性腦膜炎的經(jīng)驗治療患者情況常見病原體抗菌治療頭部創(chuàng)傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組β溶血性鏈球菌萬古霉素+3代頭孢穿透性創(chuàng)傷金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌），需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素+頭孢吡肟，萬古霉素+頭孢他啶，或萬古霉素+美羅培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌），金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）萬古霉素+頭孢吡肟，萬古霉素+頭孢他啶，或萬古霉素+美羅培南CSF分流凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌），金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌），痤瘡丙酸桿菌萬古霉素+頭孢吡肟，萬古霉素+頭孢他啶，或萬古霉素+美羅培南第16頁，共67頁。2010年IDSAcIAI指南方案輕、中度cIAI重度cIAI單一用藥氨芐西林/舒巴坦鈉哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸亞安培南/西司他丁厄他培南美羅培南聯(lián)合用藥頭孢唑林，頭孢曲松或頭孢呋辛+甲硝唑頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮-基礎(chǔ)治療+甲硝唑安曲南+甲硝唑氟喹諾酮+甲硝唑第17頁，共67頁。IDSA2010導(dǎo)尿管相關(guān)尿感指南治療治療有感染癥狀者，如血流感染、腎盂腎炎、附睪炎、前列腺炎等初始經(jīng)驗治療應(yīng)覆蓋產(chǎn)ESBLs細菌和腸球菌，BLICs為適宜選擇之一必須拔除或更換留置時間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥念珠菌屬感染，可應(yīng)用氟康唑或氟胞嘧啶，必要時予兩性霉素B第18頁，共67頁。骨關(guān)節(jié)感染的經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療依據(jù)革蘭染色結(jié)果、年齡及危險因素選用抗菌藥物如革蘭染色涂片見陽性球菌，經(jīng)驗治療選用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋金葡菌和鏈球菌β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類廣泛用于治療革蘭陰性桿菌及甲氧西林敏感的葡萄球菌關(guān)節(jié)炎多數(shù)抗菌藥物注射獲口服給藥后可很好地透入炎性關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗菌藥物并不需要，并可能造成化學(xué)性滑膜炎第19頁，共67頁。創(chuàng)傷后感染的抗菌藥物應(yīng)用注意事項各類穿透傷術(shù)前、顱腦和關(guān)節(jié)損傷等推薦應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用的療程存在爭議術(shù)后應(yīng)根據(jù)感染部位病原學(xué)和藥敏選擇抗菌藥物耐藥菌（MDR、PDR）檢出率呈上升趨勢掌握當?shù)蒯t(yī)院流行病學(xué)資料有助于經(jīng)驗性抗菌藥物治療廣譜抗菌藥物應(yīng)用或延長預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用不能降低感染的風(fēng)險抗菌藥物應(yīng)用結(jié)合有效外科引流，降低感染發(fā)生率和死亡率第20頁，共67頁。液體復(fù)蘇（王瑞蘭）液體復(fù)蘇指較短時間內(nèi)輸入大量液體，以盡快恢復(fù)機體有效血容量，改善微循環(huán)灌注和氧輸送的一種措施液體復(fù)蘇關(guān)注點輸液的種類復(fù)蘇時機輸液的總量輸液對機體的影響，有哪些并發(fā)癥第21頁，共67頁。液體復(fù)蘇的目的既往觀點

血流動力學(xué)恢復(fù)正?，F(xiàn)在的觀點獲得恰當?shù)膹?fù)蘇終點（早期和晚期的預(yù)后）不恰當?shù)囊后w復(fù)蘇可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)血液稀釋-稀釋性凝血病ACSARDSAKI，胃腸道功能障礙心衰第22頁，共67頁。理想的復(fù)蘇液體既能維持血管內(nèi)容量，化學(xué)成分又和細胞外液相近在組織中能完全代謝而無積蓄不會產(chǎn)生副作用和全身反應(yīng)價格適中第23頁，共67頁。液體治療的主要種類-晶體生理鹽水，乳酸林格，平衡液應(yīng)用最廣泛的復(fù)蘇液各類指南一線推薦擴充細胞外液：擴充血漿≈4：1擴容作用有限（±90min）第24頁，共67頁。液體治療的主要種類-晶體NS是最常見的等滲晶體液和細胞外液比較大量輸注NS易導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒和AKI的發(fā)生有關(guān)和腎小球濾過下降和免疫功能障礙相關(guān)高氯溶液增加死亡率和RRT的可能LR含有化學(xué)成分的晶體，含鈉少，低滲第25頁，共67頁。平衡鹽溶液（Balancedsaltsolutions）目前復(fù)蘇時最常用的等滲溶液化學(xué)成分類似于細胞外液過度使用帶來的并發(fā)癥

代謝性堿中毒高乳酸血癥平衡鹽VSNS

平衡組外科手術(shù)并發(fā)癥明顯下降在外科手術(shù)、創(chuàng)傷及糖尿病酮癥酸中毒作為一線推薦第26頁，共67頁。液體治療的主要種類-膠體膠體是分子懸浮液，分子量相對較大能夠擴增血管內(nèi)容量，維持膠體滲透壓膠體、晶體容量擴增效應(yīng)的比例是1：3半合成膠體溶液擴增效應(yīng)比白蛋白短導(dǎo)致凝血功能異常，腎功能損害第27頁，共67頁。膠體液的RCT評價6%HESVSRinger’s90天死亡率明顯增加HES：腎替代治療顯著增加6%HESVSNS90天死亡率沒有差異膠體組：腎替代治療顯著增加明膠溶液還沒有更多高質(zhì)量隨機對照研究第28頁，共67頁。液體治療的主要種類-白蛋白4-5%白蛋白被認為是最好的膠體液是從血液中分離出來通過熱處理價格昂貴第29頁，共67頁。液體治療的主要種類-白蛋白1998

Meta分析白蛋白增加死亡風(fēng)險6%，使用大幅度下降200s

SAFE:白蛋白和生理鹽水的28天死亡率沒有差異使用白蛋白的TBI患者2年后死亡率升高2010s

Spesis患者的28天死亡率下降A(chǔ)LBIOS：總體28天死亡率沒有差異，膿毒癥亞組有下降第30頁，共67頁。液體治療的主要種類-高滲鹽由于鹽水復(fù)蘇導(dǎo)致鈉和水過復(fù)合

小容量高滲鹽水晶體復(fù)蘇液3%,5%,7.5%高滲氯化鈉溶液

主要用于顱腦外傷患者第31頁，共67頁。液體治療的主要種類-高滲鹽可帶來液體從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移降低內(nèi)皮腫脹，降低血粘度，改善局部血流減少液體需要（相對于平衡液），降低ACS發(fā)生率抗炎作用，減少ALI主要用于腦外傷患者是否改善預(yù)后還有很大爭議第32頁，共67頁。急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略對于現(xiàn)場救治時限制性復(fù)蘇獲充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性液體復(fù)蘇

收縮壓維持在80-90mmHg出血控制后進行積極容量復(fù)蘇顱腦損傷的失血性休克患者，老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇第33頁，共67頁。急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）

減少搶救的輸液量，快速（3~5min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血流動力學(xué)，提高患者生存率第34頁，共67頁。急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識復(fù)蘇液體的選擇

沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種效果更好但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水第35頁，共67頁。創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇小結(jié)過度的液體治療必然有害限制性液體復(fù)蘇策略是趨勢具體的“點”需要平衡風(fēng)險和收益腦外傷患者不適合限制性策略第36頁，共67頁。急診復(fù)蘇ATLS的改變（第九版）1L晶體和早期使用血制品≥1.5L提高二倍的死亡率NS：高氯性酸中毒，乳酸鈉林格：乳酸酸中毒膠體：腎功能損害，并不改善預(yù)后白蛋白：增加腦外傷死亡率平衡液不含鈣，中性，不會導(dǎo)致高氯血癥第37頁，共67頁。急診室液體復(fù)蘇血漿

修復(fù)內(nèi)皮細胞的通透性改善血小板功能和血栓強度血制品也是雙刃劍：傳播疾病以及很多副作用大量輸血策略（MTPs）血栓彈力圖指導(dǎo)（TEG）第38頁，共67頁。手術(shù)室及ICUDamagecontrolreuscitationtoGoal-directedresuscitationstrategies目標：保證全身及局部組織灌注和氧供平衡“容量不足”和“容量過度”避免過度復(fù)蘇帶來的腸道水腫、ACS等并發(fā)癥基本的復(fù)蘇終點：神志，心率，血壓，尿量評估器官灌注：血乳酸、HB、堿剩余，SCO2床邊B超、血流動力學(xué)監(jiān)測第39頁，共67頁。復(fù)蘇和灌注的決定因素全身復(fù)蘇的基本指標全身復(fù)蘇的高級指標全身灌注的指標局部灌注的指標心率床旁超聲乳酸水平近紅外線光譜儀監(jiān)測微循環(huán)休克指數(shù)混合靜脈血氧飽和度乳酸清除率舌下微循環(huán)監(jiān)測血壓脈壓變異堿缺失呼末CO2監(jiān)測尿量每搏輸出量變異碳酸氫鹽混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測精神狀態(tài)肺動脈鍥壓pH腦脊液監(jiān)測毛細血管充盈時間中心靜脈壓第40頁，共67頁。休克的治療分期循環(huán)休克期搶救階段優(yōu)化階段穩(wěn)定階段恢復(fù)階段患者治療目的獲得可接受的最低血壓；實施挽救生命的措施提供充足的氧利用度；優(yōu)化CO、SvO2、乳酸提供器官支持最小化并發(fā)癥撤除血管活性藥物；實現(xiàn)體液負平衡第41頁，共67頁。休克不同階段液體治療策略搶救階段-低血容量性休克（0-24h）一線治療：晶體（生理鹽水、平衡液）<20-30ml/kg輸血緊跟其上白蛋白禁用于顱腦外傷患者早期運用血管活性藥物減少液體量保證重要器官功能第42頁，共67頁。休克不同階段液體治療策略優(yōu)化階段-optimization（24-72h）低血容量休克逐漸穩(wěn)定小容量復(fù)蘇策略5-15ml/kg（懷疑有低血容量休克）過度補液，尤其是晶體并不改善血流動力學(xué)醫(yī)源性間質(zhì)水腫增加死亡率增加機械通氣時間平衡補液和間質(zhì)水腫的利弊第43頁，共67頁。休克不同階段液體治療策略穩(wěn)定階段-Stabilization（72-96h）需要液體復(fù)蘇的可能性很小限制性補液，維持平衡可以降低部分人群死亡率尚有爭議第44頁，共67頁。休克不同階段液體治療策略恢復(fù)階段-De-escatation（>96h）多數(shù)需要負平衡限制性補液增加排出沒有AKI不推薦RRT第45頁，共67頁。不同類型創(chuàng)傷的液體治療策略穿透傷-Penetratingtrauma應(yīng)許性低血壓SBP：60-70mmHg限制性液體治療策略

容許性低血壓直至出血停止血管活性藥物，保證重要臟器的灌注FIRSTtrial:使用膠體復(fù)蘇獲益更多，沒有額外腎損傷高滲液的應(yīng)用已被ATLS采納第46頁，共67頁。不同類型創(chuàng)傷的液體治療策略鈍性傷-Blunttrauma高能量損傷，病情復(fù)雜SBP：70-80mmHg液體治療策略還有很大爭議容許性低血壓緩慢補液過量晶體復(fù)蘇：ACS，MOF，Dead血管活性藥物：增加死亡風(fēng)險高張力鹽水：沒有看到陽性結(jié)果第47頁，共67頁。不同類型創(chuàng)傷的液體治療策略腦外傷-Traumaticbraininjury保證腦灌注，避免低血壓二次腦損傷MAP：70mmHg在嚴重復(fù)合傷并TBI患者要權(quán)衡限制液體復(fù)蘇和應(yīng)許性低血壓推薦使用等滲NS，減少使用低張液體白蛋白：增加死亡率風(fēng)險高滲液的使用仍有很大爭議

減輕腦水腫降低神經(jīng)元損傷不改變死亡率第48頁，共67頁。不同類型創(chuàng)傷的液體治療策略腦外傷-Traumaticbraininjury存在問題顱腦外傷患者目前沒有更多的證據(jù)支持高滲晶體獲膠體優(yōu)于等滲晶體對嚴重鈍挫傷合并顱腦外傷，沒有找到更好的模型進一步進行液體復(fù)蘇的研究第49頁，共67頁。液體治療的目標及終點在創(chuàng)傷復(fù)蘇的早期階段，血壓、心率用于評估失血量，指導(dǎo)容量治療不能評估器官的灌注不同的創(chuàng)傷，收縮壓目標

穿透傷：60-70mmHg鈍挫傷沒有合并顱腦外傷：80-90mmHg鈍挫傷合并顱腦外傷：100-110mmHg血乳酸及堿剩余不可憑借單一指標判斷，沒有特定萬能指標整體灌注不代表區(qū)域灌注第50頁，共67頁。危重患者推薦的液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇是一個復(fù)雜的生理過程

應(yīng)考慮可能丟失的液體以及復(fù)蘇過程中丟失的液體量在選擇液體種類時要考慮血清鈉、滲透壓及酸堿狀態(tài)在選擇液體劑量要考慮累計的平衡及實際的體重在治療休克同時考慮早期使用血管活性藥物第51頁，共67頁。危重患者推薦的液體復(fù)蘇危重患者液體復(fù)蘇需求隨時間改變而改變

復(fù)蘇及維持累積的液體與間質(zhì)水腫有關(guān)病理水腫與不良預(yù)后有關(guān)少尿是血容量減少的一種正常生理反應(yīng)，特別是在復(fù)蘇階段，不能僅以此作為目標或液體復(fù)蘇的終點復(fù)蘇后（≥24h），不宜繼續(xù)大量液體復(fù)蘇一旦脫水糾正后，不宜繼續(xù)使用低滲液第52頁，共67頁。危重患者推薦的液體復(fù)蘇個體化治療不同類型危重病患者出血患者需要控制出血及按照指南輸血包括紅細胞和血液成分平衡鹽溶液對于多數(shù)危重患者來說是一種具有實際意義的初始復(fù)蘇液有低血容量和堿中毒患者可以使用鹽水嚴重膿毒癥早期復(fù)蘇可以考慮白蛋白顱腦外傷哈un這可以考慮鹽水和等滲性晶體溶液顱腦外傷患者慎用白蛋白在膿毒癥和急性腎損傷患者中慎用羥乙基淀粉其他半合成的膠體安全性尚未確立，所以不推薦使用高滲性鹽水的安全性尚未確立燒傷患者液體復(fù)蘇的類型及劑量尚未確立第53頁，共67頁。小結(jié)平衡液還是創(chuàng)傷患者的首選復(fù)蘇液體應(yīng)采取損傷控制復(fù)蘇：尤其是穿透傷，但不包括腦外傷腦外傷患者避免使用白蛋白高滲液的使用還缺乏大規(guī)模的證據(jù)早期使用血制品復(fù)蘇，大量輸血應(yīng)用MTPs目標導(dǎo)向治療：為患者指定個體化策略第54頁，共67頁。合并TBI的多發(fā)傷的診治（高亮）液體復(fù)蘇復(fù)蘇目標復(fù)蘇液體種類選擇第55頁，共67頁。ICP增高的程序處理檢查測量的準確性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要肌松檢查血氣，避免缺氧及高碳酸血癥，插管維持PCO232~36mmHg容量復(fù)蘇，保持適當?shù)腃PP頭太高20-30度，保持頭軸位，檢查氣管套管情況避免癲癇腦室穿刺CSF外引流甘露醇二線治療：亞低溫，減壓術(shù)，巴比妥治療第56頁，共67頁。ICP控制方法階梯式治療目的和順序基礎(chǔ)治療鎮(zhèn)靜肌松體位腦脊液外引流甘露醇過度通氣亞低溫減壓術(shù)苯巴比妥第57頁，共67頁。ICP控制目標去骨瓣15mmHg以下未去骨瓣20mmHg以下腦灌注壓維持60-70mmHg第58頁，共67頁。血荒之下，急診醫(yī)生如何面對創(chuàng)傷性大出血（張茂）第59頁，共67頁。如何及時準確判斷大出血1、準確判斷大出血的程度應(yīng)根據(jù)患者損傷機制、損傷的解剖類型，生理指標、實驗室指標及患者初始復(fù)蘇的反應(yīng)綜合評估不推薦單獨使用HCT檢測作為評估出血程度的獨立實驗指標推薦監(jiān)測血清乳酸獲堿剩余作為評估、檢測出血和休克程度的敏感指標第60頁，共67頁。如何及時準確判斷大出血2、迅速準確地判斷出血部位確定有無明顯的外出血應(yīng)用FAST明確