生殖科中醫(yī)門診病歷模板范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[X]歲民族：[民族]婚姻狀況：已婚職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號碼]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]二、主訴婚后[X]年未避孕未孕，伴月經(jīng)不調(diào)[X]年。三、現(xiàn)病史患者自述婚后[X]年夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，但一直未能受孕。近[X]年來，月經(jīng)周期紊亂，或提前或推后，周期最短[X]天，最長[X]天，月經(jīng)量時多時少，多時有血塊，色黯紅，少時點滴即凈，色淡紅。經(jīng)期伴有小腹冷痛，得熱痛減，畏寒肢冷，腰膝酸軟，神疲乏力，頭暈耳鳴。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行婦科超聲檢查提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，性激素六項檢查顯示雄激素水平升高，LH/FSH比值增大，西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征，給予達(dá)英-35等藥物治療，癥狀改善不明顯，遂來我院尋求中醫(yī)治療。近一周來，患者自覺上述癥狀加重，小腹冷痛明顯，畏寒肢冷加劇，睡眠欠佳，多夢易醒，納食一般，二便尚調(diào)。四、既往史既往體健，無重大疾病史，無傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。五、個人史出生并成長于本地，生活規(guī)律，無不良嗜好。工作壓力較大，長期處于精神緊張狀態(tài)。平時喜食生冷食物。月經(jīng)初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，月經(jīng)量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)史，白帶量正常，色白，質(zhì)稀。六、婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。孕[X]產(chǎn)[X]，無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎史。七、家族史家族中無遺傳性疾病史，無類似疾病患者。八、體格檢查（一）全身檢查體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：110/70mmHg身高：160cm體重：65kg神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，形體稍胖，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（二）婦科檢查外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量少，色白，質(zhì)稀；宮頸光滑，無舉痛及搖擺痛；子宮后位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。九、輔助檢查（一）實驗室檢查1.性激素六項（[具體日期]）：睪酮：[X]nmol/L（參考值：0.29-1.67nmol/L），LH：[X]IU/L，F(xiàn)SH：[X]IU/L，LH/FSH比值：[X]（參考值：<2），雌二醇：[X]pg/ml，孕酮：[X]ng/ml，泌乳素：[X]ng/ml。2.甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH均在正常范圍內(nèi)。3.抗苗勒管激素（AMH）：[X]ng/ml（參考值：2-6.8ng/ml）。4.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂均正常。5.白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ度，未見滴蟲、霉菌。（二）影像學(xué)檢查1.婦科超聲（[具體日期]）：子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度[X]mm。雙側(cè)卵巢增大，呈多囊樣改變，每側(cè)卵巢可見12個以上直徑2-9mm的無回聲區(qū)，沿卵巢邊緣呈車輪狀排列。2.輸卵管造影（[具體日期]）：雙側(cè)輸卵管通暢。十、中醫(yī)診斷（一）病名1.不孕癥2.月經(jīng)不調(diào)（二）證型腎虛宮寒證（三）辨證分析患者婚后多年未孕，且伴有月經(jīng)不調(diào)，結(jié)合其癥狀、體征及輔助檢查，可診斷為不孕癥、月經(jīng)不調(diào)。腎為先天之本，主藏精，主生殖?；颊咚伢w腎虛，腎陽不足，命門火衰，不能溫煦胞宮，胞宮虛寒，不能攝精成孕，故婚后多年不孕。腎陽不足，沖任虛寒，血海不充，故月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量少，色淡紅；腎陽不足，寒凝血瘀，故月經(jīng)量多時有血塊，色黯紅，小腹冷痛。腰為腎之府，腎陽不足，不能溫養(yǎng)腰膝，故腰膝酸軟。畏寒肢冷、神疲乏力、頭暈耳鳴均為腎陽不足之象。舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無力均為腎虛宮寒之征。十一、西醫(yī)診斷1.多囊卵巢綜合征2.原發(fā)性不孕癥十二、治療原則溫腎暖宮，調(diào)理沖任，活血化瘀。十三、方藥（一）中藥方劑處方：溫腎暖宮湯加減藥物組成：熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、枸杞子12g、菟絲子15g、杜仲12g、鹿角霜10g、肉桂6g、艾葉10g、香附12g、當(dāng)歸12g、川芎10g、赤芍12g、丹參15g、益母草15g方解：熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、杜仲補(bǔ)腎填精，益髓養(yǎng)血；鹿角霜、肉桂溫補(bǔ)腎陽，暖宮散寒；艾葉溫經(jīng)散寒，調(diào)經(jīng)止痛；香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛；當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、益母草活血化瘀，調(diào)經(jīng)通絡(luò)。諸藥合用，共奏溫腎暖宮、調(diào)理沖任、活血化瘀之效。用法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。（二）中成藥1.暖宮孕子丸，每次8丸，每日3次，口服。2.金匱腎氣丸，每次8丸，每日3次，口服。（三）針灸治療1.針刺穴位：關(guān)元、氣海、中極、腎俞、命門、足三里、三陰交。操作方法：穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，關(guān)元、氣海、中極直刺1-1.5寸，腎俞、命門向脊柱方向斜刺0.8-1.2寸，足三里、三陰交直刺1-1.5寸。得氣后，采用提插補(bǔ)法，留針30分鐘，期間行針2-3次。每周針刺3次。2.艾灸穴位：神闕、關(guān)元、氣海。操作方法：選用艾條溫和灸，將點燃的艾條一端距穴位皮膚2-3cm進(jìn)行熏烤，使局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜，每穴灸15-20分鐘，以皮膚紅暈為度。每周艾灸3次。十四、醫(yī)囑1.飲食調(diào)理：避免食用生冷、辛辣、油膩食物，多食用溫?zé)?、滋補(bǔ)的食物，如羊肉、桂圓、核桃等。2.生活起居：注意保暖，尤其是腹部和腰部，避免受寒。規(guī)律作息，保證充足的睡眠，避免熬夜。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、瑜伽等，增強(qiáng)體質(zhì)。3.情志調(diào)節(jié)：保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可通過聽音樂、旅游等方式緩解壓力。4.性生活指導(dǎo)：掌握排卵期，在排卵期前后適當(dāng)增加性生活次數(shù)，提高受孕幾率。5.定期復(fù)診：每周復(fù)診1次，觀察癥狀變化及藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。十五、復(fù)診記錄（一）第一次復(fù)診（就診后1周）患者自述服藥后小腹冷痛癥狀有所減輕，畏寒肢冷較前緩解，睡眠較前改善，但仍多夢。月經(jīng)周期仍未規(guī)律，近幾日白帶量稍增多，色白，質(zhì)稀。舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。分析：患者服藥后癥狀有所改善，說明治療方案有效，但腎虛宮寒之象仍存。繼續(xù)守上方治療，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。調(diào)整方藥：原方去肉桂，加制附子6g（先煎）、巴戟天12g，增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之力。（二）第二次復(fù)診（就診后2周）患者訴小腹冷痛基本消失，畏寒肢冷明顯減輕，睡眠質(zhì)量進(jìn)一步提高，夢減少。今日月經(jīng)來潮，月經(jīng)量較前增多，色黯紅，有少量血塊，無明顯腹痛。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。分析：患者癥狀明顯改善，月經(jīng)來潮且月經(jīng)量增多，說明溫腎暖宮、活血化瘀之效顯現(xiàn)。繼續(xù)守方治療，加強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)之力。調(diào)整方藥：原方加桃仁10g、紅花6g，增強(qiáng)活血化瘀之功。（三）第三次復(fù)診（就診后3周）患者月經(jīng)已凈，自覺精神狀態(tài)良好，腰膝酸軟癥狀減輕，畏寒肢冷基本消失。復(fù)查婦科超聲提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變較前有所改善，內(nèi)膜厚度8mm。性激素六項檢查顯示睪酮水平有所下降，LH/FSH比值減小。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。分析：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，各項檢查指標(biāo)也有所改善。繼續(xù)守方治療，鞏固療效。方藥：維持原方不變，繼續(xù)服用。（四）第四次復(fù)診（就診后4周）患者自述近幾日出現(xiàn)惡心、晨起嘔吐等癥狀，自測尿妊娠試驗陽性。復(fù)查血β-HCG：[X]mIU/ml，孕酮：[X]ng/ml。婦科超聲提示宮內(nèi)可見一妊娠囊，大小約[X]cm×[X]cm×[X]cm，可見胎芽及原始心管搏動。分析：患者成功受孕，目前處于妊娠早期，應(yīng)注意保胎治療。停服原中藥方劑，給予壽胎丸加減進(jìn)行保胎。保胎方藥：菟絲子15g、桑寄生12g、續(xù)斷12g、阿膠10g（烊化）、杜仲12g、白術(shù)12g、黃芩10g、蘇梗10g用法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。同時，囑患者注意休息，避免勞累和劇烈運(yùn)動，保持心情舒暢，定期進(jìn)行產(chǎn)前