時間：2020.10.13患者的護(hù)理查房腦卒中病情介紹護(hù)理評估主要存在的問題護(hù)理目標(biāo)下一步計劃目前給予的護(hù)理措施護(hù)理評價目錄Contents病情介紹患者何上任，男，58歲，家屬代述患者于2019-06-22在無明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，寒顫，急送往道縣人民醫(yī)院，急查頭部CT提示：顱內(nèi)出血。入院完善對癥檢查，全麻下急行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)，康復(fù)治療等對癥處理（具體不詳），2019-07-08某省市第一人民醫(yī)院。術(shù)后16天蘇醒。醒后右側(cè)肢體感覺運(yùn)動障礙，認(rèn)知、記憶、言語障礙，曾行康復(fù)干預(yù)但效果不佳。于2019-07-25在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予以活血、營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等康復(fù)治療（具體不詳），病情穩(wěn)定。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，于2019年8月23日16：10分

由平車推送入我院病情介紹入院診斷:(一)、腦出血術(shù)后康復(fù)期1.認(rèn)知功能障礙2.言語功能障礙

3.記憶障礙4.右側(cè)肢體功能障礙

(二)、高血壓病2級（極高危）病情介紹入院時測生命體征平穩(wěn)，大便有感覺，小便使用外集尿袋，能示意家屬輔助完成，ADL完全依賴，現(xiàn)患者言語功能障礙，記憶力減退，智力下降，右側(cè)肢體感覺運(yùn)動障礙，醫(yī)囑予以一級護(hù)理，陪護(hù)，半流質(zhì)飲食，測血壓每天一次既往史:此次發(fā)病血壓220/110mmHg，發(fā)病以前不詳。20年前車禍致左脛腓骨粉碎性骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定（具體不詳）護(hù)理評估一般情況：文化程度：初中職業(yè):工人民族：漢婚姻狀況：已婚飲食：正常睡眠：正常大便：便秘

小便：外置集尿袋自理能力：完全依賴既往史:

高血壓生命體征：正常護(hù)理評估?？圃u估：

PT評定結(jié)果:Brunnstorm分期：右側(cè)肢體軟癱期，肌下，無明顯肌肉收縮。上下肢Brunnstorm分期1期

MMT：右側(cè)肢體肌力0級

ROM：關(guān)節(jié)被動活動無明顯受限感覺：痛覺：右肩活動有疼痛，肩以下無明顯痛覺；右下肢大腿前側(cè)痛覺存在，右下肢其它區(qū)域無明顯痛覺。輕觸覺及本體感覺因言語認(rèn)知障礙無法檢查平衡：端坐位平衡1級，站立平衡0級步態(tài)：使用輪椅，輪椅操作及轉(zhuǎn)移完全依賴疼痛：右肩活動疼痛上下樓梯完全依賴上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服，處理財務(wù)完全依賴護(hù)理評估專科評估：OT評定結(jié)果:患者進(jìn)餐需家屬中度幫助梳洗項(xiàng)洗臉、洗頭、刮均完全依賴家屬洗澡為床上擦浴，完全依賴家屬完成穿上衣、穿褲子、如廁均完全依賴家屬大便有感覺，可示意叫，處理過程需家屬大量幫助小便有感覺，尿袋輔助，處理過程需家屬大量幫助床-輪椅轉(zhuǎn)移需在家屬言語誘導(dǎo)及小量幫助進(jìn)出廁所、進(jìn)出浴室均依賴家屬，僅可主動配合步行由輪椅代步，需一位家屬幫助推輪椅理解項(xiàng)在絕大多數(shù)情況下，患者可理解，復(fù)雜、抽象內(nèi)容的理解只有輕度困難護(hù)理評估?？圃u估：ST評定結(jié)果:認(rèn)知知覺功能評估(MMSE):患者精神狀態(tài)差，查體不配合，不能正確的說出自己的名字、年齡、受傷時間、家庭住址、學(xué)歷、工作等問題?；颊邔χ委煷嬖诳咕埽瑹o法配合完成評估?；颊哐凵褡冋?，注意力差，積極性差記憶力評估:無法配合完成評估主要存在的問題1、焦躁心理2、知識缺乏3、便秘4、右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛5、右側(cè)肢體感覺運(yùn)動障礙6、認(rèn)知功能障礙7、言語功能障礙8、日常生活活動能力障礙9、潛在并發(fā)癥（繼發(fā)性癲癇、肩手綜合征）護(hù)理目標(biāo)1、促進(jìn)右側(cè)肢體肌肉收縮及提高肌力，維持現(xiàn)有肌圍度，預(yù)防進(jìn)一步萎縮2、鼓勵患者左側(cè)肢體積極參與力所能及日常生活活動（進(jìn)食、喝水、洗臉、驅(qū)動輪椅等）3、減少患者對陪護(hù)的依賴，提高ADL能力4、患者最大限度的保持溝通能力5、患者保持良好的心理狀態(tài)6、患者及家屬掌握有關(guān)康復(fù)知識及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練7、家屬較為熟練的掌握癲癇發(fā)作時的急救知識近期目標(biāo)：

護(hù)理目標(biāo)提高綜合體能，提高生活質(zhì)量，更好的回歸家庭及社會遠(yuǎn)期目標(biāo)：

護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、入院宣教（環(huán)境、制度、相關(guān)知識講解等）3、疼痛的護(hù)理4、便秘的護(hù)理5、良肢位擺放指導(dǎo)6、病房康復(fù)延伸訓(xùn)練7、皮膚護(hù)理8、飲食指導(dǎo)9、安全防護(hù)10、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施及時了解患者心理狀況，多與其交談，在情感上給予支持和同情，行動上設(shè)法為其改變困難處境，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，以此平衡患者的心態(tài)。向患者及家屬講解腦出血后遺癥相關(guān)疾病康復(fù)知識，介紹康復(fù)治療措施，明確康復(fù)意義和目標(biāo)，指導(dǎo)自我功能鍛煉的方法。

1、心理護(hù)理2、入院宣教（環(huán)境、制度、疾病相關(guān)知識等）護(hù)理措施采用局部理療、局部貼止痛膏藥、按摩等方法轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂、看電視等患者大便便秘，需要開塞露輔助，指導(dǎo)其每日早餐后半小時取左側(cè)臥位，并按摩腹部，促進(jìn)大便排出，勿用力大便，以防再次腦出血。飲食成分中，注意纖維素、維生素和水分的補(bǔ)充，以減少便秘的可能性3、疼痛的護(hù)理4、便秘的護(hù)理護(hù)理措施頭部墊枕，但不宜過高，面部朝向患側(cè)?；紓?cè)肩胛下方墊一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸直并分開，整個上肢放在枕頭上?；紓?cè)臀部下方墊一個枕頭，使患側(cè)骨盆向前傾，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋；膝關(guān)節(jié)稍墊起呈輕度屈曲位；踝關(guān)節(jié)保持中立位5、良肢位的擺放仰臥位護(hù)理措施患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭部墊枕，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐?；紓?cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸展，手指，掌心向上。健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上，避免放在身前，以免因帶動整個軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮?；纪润y關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適位。健腿屈髖屈膝向前，腿下放一枕頭支撐患側(cè)臥位護(hù)理措施健側(cè)在下，患側(cè)在上。頭部墊枕，胸前放一枕頭，患側(cè)上肢向前方伸出放在枕上，使肩部前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸、指關(guān)節(jié)伸展?；紓?cè)盆骨旋前，髖、膝關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上。患足與小腿盡量保持垂直位，注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，身后可放置一枕頭支撐，有利于身體放松健側(cè)臥位護(hù)理措施體重要平均分布在兩邊臀部，不要偏坐在一邊。背部緊靠椅背，雙腳平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困難則可向下），如無扶手可用枕頭代替坐位護(hù)理措施雙上肢肌力及耐力訓(xùn)練bobath握手訓(xùn)練、右手握小球訓(xùn)練、右側(cè)肢體各關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、被動踝泵運(yùn)動，②感覺訓(xùn)練右側(cè)臥位、拍打、向心性按摩右側(cè)肢體等③日常生活獨(dú)立能力訓(xùn)練利用左手進(jìn)行洗臉、刷牙、穿衣服等④言語及認(rèn)知功能訓(xùn)練

鼓勵患者多于旁人說話，注意說話速度，不宜過快，咬字要清晰，從簡單的詞語開始讓其數(shù)數(shù)，識圖片等，讓其家屬多于其述說以前發(fā)生的事情，幫助其回憶過往⑤平衡功能訓(xùn)練

坐位平衡訓(xùn)練⑥轉(zhuǎn)移訓(xùn)練6、病房康復(fù)延伸訓(xùn)練護(hù)理措施觀察皮膚的，保持皮膚及床單位整潔干燥，每1—2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡。及時更換集尿袋，保持會陰部清潔干燥低鹽低脂飲食，多食含鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白、粗纖維、維生素較高的食物，如牛奶、雞蛋、廋肉、魚、蝦、綠葉蔬菜、水果等，保持營養(yǎng)均衡7、皮膚護(hù)理8、飲食指導(dǎo)護(hù)理措施在進(jìn)行功能鍛煉時應(yīng)循序漸進(jìn)、用力適中，避免繼發(fā)性損傷

隨時上護(hù)欄，防燙傷、防墜床告知輪椅的使用方法及保養(yǎng)，防止使用不當(dāng)導(dǎo)致跌倒摔傷安全防護(hù)護(hù)理措施表現(xiàn)為突發(fā)的手部腫痛，以手部為主，皮膚呈粉色或淡紫色，下垂時更明顯，皮，掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)活動受限預(yù)防措施：①保證正確的臥姿、坐姿，避免長時間手下垂。②加強(qiáng)患臂的主動和被動運(yùn)動，維持全關(guān)節(jié)的活動范圍，盡量避免患手輸液。③對患者手掌水腫的患者，可采用壓迫性向心纏繞，并教會患者家屬。④將冰與水2:1混合后放在容器內(nèi)，患手連續(xù)浸泡3次，每次約3秒，兩次之間可有短暫的休息。本法可消腫、止痛并解痙，但要注意避免凍傷。理療并發(fā)癥的預(yù)防肩手綜合征護(hù)理措施是指肩關(guān)節(jié)中的肱骨頭部分向下脫離了肩胛骨的關(guān)節(jié)盂,X線下肱骨頭與肩峰間距14mm可診斷

預(yù)防及護(hù)理：糾正肩胛骨的姿勢，保持肩關(guān)節(jié)的正常活動范圍，加強(qiáng)刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉，佩戴支具囑其家屬準(zhǔn)備簡板，告知其家屬正確處理癲癇發(fā)作的方法及注意事項(xiàng)，隨時攜帶簡板，避免各種刺激誘發(fā)發(fā)病，保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免飲食過飽、避免強(qiáng)光刺激等等肩關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)性癲癇護(hù)理措施入院后約10天可坐穩(wěn)輪椅于康復(fù)大廳進(jìn)行治療入院一個月進(jìn)行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練

入院時臥床進(jìn)行床旁康復(fù)入院后兩個月坐位時不愿意進(jìn)行仰臥位時可以做10個bobath握手訓(xùn)練入院后兩個月平行杠內(nèi)行走大約40分鐘轉(zhuǎn)彎時需要協(xié)助入院后兩個月康復(fù)大廳踩單車訓(xùn)練家屬少量幫助床椅轉(zhuǎn)移能夠自行用左手吃飯護(hù)理評價請在此處添加具體內(nèi)容，文字盡量言簡意賅，簡單描述即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。Part06護(hù)理評價1、能正確對待疾病，焦躁情緒減輕2、基本掌握各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理技巧及功能鍛煉方法3、住院期間血壓平穩(wěn)

4、右肩關(guān)節(jié)被動抬高時疼痛明顯

5、生活自理能力稍提高，左手能用勺子吃飯，漏飯粒較多其家屬嫌麻煩，仍喂飯，在家屬少量幫助

下，自行洗臉，刷牙

6、患者在治療師協(xié)助下能夠Bobath握手訓(xùn)練15-20個，因右肩部較疼痛，

患者不愿意獨(dú)立完成訓(xùn)練

7、平衡功能增強(qiáng)，現(xiàn)能夠在平行杠內(nèi)緩慢行走約40分鐘8、家屬少量幫助能夠進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移，自行緩慢驅(qū)動輪椅直線約10米，