雙方自愿私了協(xié)議書模板甲方（賠償方/責(zé)任方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證號碼：[甲方身份證號]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受償方/受損方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份證號碼：[乙方身份證號]住址：[乙方住址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲、乙雙方就[具體事件]產(chǎn)生糾紛，現(xiàn)雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商一致，達(dá)成如下私了協(xié)議，以資共同遵守。一、事件概述[詳細(xì)描述事件的起因、經(jīng)過和結(jié)果。例如：于[具體日期]，在[具體地點(diǎn)]，甲方因[具體行為]導(dǎo)致乙方[具體損害后果]，包括但不限于[列舉具體的人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失情況]。]二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）賠償內(nèi)容1.財(cái)產(chǎn)損失賠償甲方同意向乙方賠償因本次事件造成的乙方財(cái)產(chǎn)損失共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。該財(cái)產(chǎn)損失包括但不限于[詳細(xì)列舉受損財(cái)產(chǎn)的名稱、規(guī)格、數(shù)量及價(jià)值，如乙方的[物品名稱1]損壞，經(jīng)評估價(jià)值為[X]元；[物品名稱2]丟失，價(jià)值為[X]元等]。2.人身損害賠償若乙方在本次事件中遭受人身損害，甲方同意賠償乙方因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，具體包括：醫(yī)療費(fèi)：憑乙方提供的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。誤工費(fèi)：根據(jù)乙方的誤工時間和收入狀況確定。乙方誤工時間為[X]天，乙方有固定收入的，按照其實(shí)際減少的收入計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）；乙方無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；乙方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限計(jì)算至乙方恢復(fù)生活自理能力時止。共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。交通費(fèi)：根據(jù)乙方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。乙方住院[X]天，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。殘疾賠償金（若有）：根據(jù)乙方喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。乙方傷殘等級為[X]級，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。精神損害撫慰金：鑒于本次事件給乙方造成了精神上的痛苦，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。（二）服務(wù)內(nèi)容（如有）若本次糾紛涉及服務(wù)相關(guān)內(nèi)容，甲方需向乙方提供以下服務(wù)：[詳細(xì)描述服務(wù)的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方式、期限等。例如：甲方需在[具體期限]內(nèi)為乙方修復(fù)受損的[物品名稱]，修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)需達(dá)到[具體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)]，修復(fù)方式為[具體修復(fù)方式]等]。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定提供相關(guān)的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、誤工證明等。在按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求乙方不再就本次事件向甲方主張任何其他權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額向乙方支付賠償款項(xiàng)。若涉及服務(wù)內(nèi)容，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)和期限為乙方提供服務(wù)。對因本次事件所知悉的乙方隱私等信息予以保密。（二）乙方的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)或提供服務(wù)。若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，有權(quán)追究甲方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照甲方的要求提供與本次事件相關(guān)的證明材料，并保證所提供材料的真實(shí)性和合法性。在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，向甲方出具收款憑證。不再就本次事件向甲方主張任何其他權(quán)利，不得再以任何理由、任何方式向甲方提出任何賠償要求或進(jìn)行任何形式的干擾。對因本次事件所知悉的甲方隱私等信息予以保密。四、賠償支付方式及時間（一）支付方式甲方以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]的方式向乙方支付賠償款項(xiàng)。若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[賬號]（二）支付時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，將全部賠償款項(xiàng)支付至乙方指定賬戶或交付給乙方（若為現(xiàn)金支付）。若涉及服務(wù)內(nèi)容，甲方應(yīng)在[具體服務(wù)期限]內(nèi)完成服務(wù)。五、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額向乙方支付賠償款項(xiàng)或未按照約定提供服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額或未完成服務(wù)部分對應(yīng)價(jià)值的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方的違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供相關(guān)證明材料或違反保密義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反不再向甲方主張其他權(quán)利的約定，再次向甲方提出賠償要求或進(jìn)行干擾的，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)甲方因處理乙方違約行為而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力