醫(yī)院退費(fèi)協(xié)議合同書(shū)范本甲方（患者/繳費(fèi)方）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[詳細(xì)身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[具體地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（醫(yī)院）：醫(yī)院名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)并繳納了相關(guān)費(fèi)用，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因，如治療方案變更、檢查項(xiàng)目取消等]，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、退費(fèi)事項(xiàng)概述（一）服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)甲方在乙方處接受的醫(yī)療服務(wù)及已繳納費(fèi)用詳情如下：1.服務(wù)項(xiàng)目：[具體服務(wù)項(xiàng)目1]，費(fèi)用金額：[X]元；[具體服務(wù)項(xiàng)目2]，費(fèi)用金額：[X]元；……2.費(fèi)用總計(jì)：甲方已向乙方繳納的上述服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫(xiě)]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]）。（二）退費(fèi)原因說(shuō)明經(jīng)雙方確認(rèn)，本次退費(fèi)原因系[具體、明確的原因]。例如：因甲方身體狀況發(fā)生變化，原擬定的手術(shù)方案不再適用，相應(yīng)的手術(shù)準(zhǔn)備費(fèi)用及部分檢查費(fèi)用需予以退還；或者因乙方檢查設(shè)備故障，導(dǎo)致部分檢查項(xiàng)目無(wú)法按計(jì)劃進(jìn)行等。（三）退費(fèi)金額確定根據(jù)上述退費(fèi)原因，雙方一致確認(rèn)乙方應(yīng)退還甲方的費(fèi)用金額為人民幣[大寫(xiě)]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]）。該退費(fèi)金額是在扣除已實(shí)際發(fā)生且無(wú)法退還的費(fèi)用（如已使用的一次性醫(yī)療耗材費(fèi)用等）后確定的。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式退還費(fèi)用。對(duì)退費(fèi)金額及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)有知情權(quán)，可要求乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及核算依據(jù)。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的身份信息及繳費(fèi)憑證等相關(guān)資料。配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)，如簽署必要的文件、提供銀行卡信息等。在收到退費(fèi)款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具收款確認(rèn)證明。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方的退費(fèi)申請(qǐng)進(jìn)行審核，要求甲方提供必要的證明材料。對(duì)于已實(shí)際發(fā)生且無(wú)法退還的費(fèi)用，有權(quán)不予退還。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還費(fèi)用。向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及退費(fèi)核算依據(jù)，確保退費(fèi)金額的準(zhǔn)確性和合理性。對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄等資料予以保密，不得泄露給任何第三方。三、退費(fèi)方式及時(shí)間（一）退費(fèi)方式乙方將通過(guò)以下方式向甲方退還費(fèi)用：1.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供本人名下有效的銀行卡信息，包括開(kāi)戶行名稱、賬號(hào)、戶名等。乙方在收到甲方提供的完整信息后，將在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)賬操作。2.現(xiàn)金退還：如甲方要求以現(xiàn)金方式退還費(fèi)用，乙方將在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，在乙方指定地點(diǎn)辦理現(xiàn)金退還手續(xù)。甲方需攜帶本人有效身份證件前往領(lǐng)取，并簽署收款確認(rèn)書(shū)。（二）退費(fèi)時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)操作。如因不可抗力或其他特殊原因?qū)е峦速M(fèi)延遲，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并說(shuō)明預(yù)計(jì)退費(fèi)時(shí)間。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假身份信息、繳費(fèi)憑證或其他證明材料，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常辦理退費(fèi)手續(xù)或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)的，乙方有權(quán)暫停退費(fèi)操作，直至甲方履行配合義務(wù)。因甲方延誤配合導(dǎo)致退費(fèi)延遲的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式退還費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部費(fèi)用及支付違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.乙方泄露甲方個(gè)人信息或醫(yī)療記錄等資料，給甲方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商達(dá)成一致的，雙方應(yīng)簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）訴訟解決如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)積極配合法院的審理工作，遵守訴訟程序和相關(guān)法律法規(guī)。六、保密條款（一）保密內(nèi)容雙方應(yīng)對(duì)在簽訂和履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人信息、醫(yī)療記錄等資料予以保密，不得向任何第三方披露或使用。保密信息包括但不限于甲方的姓名、身份證號(hào)、醫(yī)療診斷結(jié)果、繳費(fèi)記錄，乙方的財(cái)務(wù)信息、醫(yī)療技術(shù)秘密等。（二）保密期限雙方的保密義務(wù)自本協(xié)議生效之日起[X]年內(nèi)有效。即使本協(xié)議終止或解除，雙方仍應(yīng)履行保密義務(wù)。七、協(xié)議生效及其他（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)出的通知或其他文件，應(yīng)以書(shū)面形式送達(dá)對(duì)方。送達(dá)方式包括但