醫(yī)療賠償責(zé)任協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者或家屬姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[居住詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方或乙方的親屬（以下簡(jiǎn)稱“患者”）曾在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)甲乙雙方就醫(yī)療過(guò)程中可能存在的醫(yī)療損害賠償事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療事實(shí)描述患者于[具體日期]因[疾病名稱]到甲方處就診，甲方對(duì)患者采取了[具體醫(yī)療措施，如手術(shù)、藥物治療等]的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療過(guò)程中，乙方認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了[具體損害后果，如身體損傷、病情加重等]的情況。二、賠償事項(xiàng)及金額（一）賠償項(xiàng)目經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意就乙方所遭受的損害承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償項(xiàng)目包括但不限于以下各項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因本次醫(yī)療損害所支出的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元。乙方需提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)作為依據(jù)。2.誤工費(fèi)：患者因本次醫(yī)療損害導(dǎo)致無(wú)法正常工作而產(chǎn)生的誤工損失。根據(jù)患者的工作單位出具的誤工證明以及工資收入流水，誤工時(shí)間為[X]天，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)：患者在治療和康復(fù)期間需要專人護(hù)理而產(chǎn)生的費(fèi)用。護(hù)理期限為[X]天，護(hù)理人員的費(fèi)用按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。4.交通費(fèi)：乙方因患者就醫(yī)、轉(zhuǎn)院等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。乙方需提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為依據(jù)。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：患者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院天數(shù)為[X]天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者的傷情和康復(fù)需要，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。7.殘疾賠償金（如有）：若患者因本次醫(yī)療損害導(dǎo)致殘疾，根據(jù)傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[X]年計(jì)算，殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。8.精神損害撫慰金：本次醫(yī)療損害給乙方及患者造成了精神上的痛苦和傷害，甲方同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。（二）賠償金額總計(jì)上述各項(xiàng)賠償項(xiàng)目的金額總計(jì)為人民幣[大寫]元整（小寫：￥[X]元）。三、支付方式及時(shí)間（一）支付方式甲方以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等]的方式向乙方支付賠償款。（二）支付時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶名：[開(kāi)戶人姓名]四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、誤工證明等。對(duì)乙方提出的賠償要求及相關(guān)證明材料有進(jìn)行核實(shí)和質(zhì)疑的權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定，按時(shí)、足額向乙方支付賠償款。對(duì)本次醫(yī)療事件進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查和整改，加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免類似事件的再次發(fā)生。保守乙方的隱私和個(gè)人信息，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得賠償款。對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范的行為，有權(quán)向相關(guān)部門反映。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，并配合甲方進(jìn)行核實(shí)。在收到甲方支付的賠償款后，簽署收款確認(rèn)書，并將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件交付給甲方。不得再就本次醫(yī)療事件向甲方提出任何其他形式的賠償要求或主張權(quán)利，包括但不限于向法院提起訴訟、向衛(wèi)生行政部門投訴等。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定按時(shí)、足額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方提供的證明材料存在虛假、偽造等情況，或者違反本協(xié)議的約定，再次向甲方提出賠償要求或主張權(quán)利，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款，并承擔(dān)甲方因處理該事宜而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及其他（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）其他條款本