醫(yī)療賠償責任協議書范本甲方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構詳細地址]聯系方式：[聯系電話]統一社會信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者或家屬姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住詳細地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方或乙方的親屬（以下簡稱“患者”）曾在甲方處接受醫(yī)療服務，現甲乙雙方就醫(yī)療過程中可能存在的醫(yī)療損害賠償事宜，依據《中華人民共和國民法典》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、醫(yī)療事實描述患者于[具體日期]因[疾病名稱]到甲方處就診，甲方對患者采取了[具體醫(yī)療措施，如手術、藥物治療等]的醫(yī)療服務。在醫(yī)療過程中，乙方認為甲方的醫(yī)療行為存在過錯，導致患者出現了[具體損害后果，如身體損傷、病情加重等]的情況。二、賠償事項及金額（一）賠償項目經雙方協商一致，甲方同意就乙方所遭受的損害承擔賠償責任，賠償項目包括但不限于以下各項：1.醫(yī)療費：乙方因本次醫(yī)療損害所支出的實際醫(yī)療費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等，共計人民幣[X]元。乙方需提供相應的醫(yī)療費用票據作為依據。2.誤工費：患者因本次醫(yī)療損害導致無法正常工作而產生的誤工損失。根據患者的工作單位出具的誤工證明以及工資收入流水，誤工時間為[X]天，誤工費共計人民幣[X]元。3.護理費：患者在治療和康復期間需要專人護理而產生的費用。護理期限為[X]天，護理人員的費用按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算，護理費共計人民幣[X]元。4.交通費：乙方因患者就醫(yī)、轉院等實際發(fā)生的交通費用，共計人民幣[X]元。乙方需提供相應的交通票據作為依據。5.住院伙食補助費：患者住院期間的伙食補助費用，按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算，住院天數為[X]天，住院伙食補助費共計人民幣[X]元。6.營養(yǎng)費：根據患者的傷情和康復需要，給予適當的營養(yǎng)補充費用，共計人民幣[X]元。7.殘疾賠償金（如有）：若患者因本次醫(yī)療損害導致殘疾，根據傷殘等級鑒定結果，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按[X]年計算，殘疾賠償金共計人民幣[X]元。8.精神損害撫慰金：本次醫(yī)療損害給乙方及患者造成了精神上的痛苦和傷害，甲方同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。（二）賠償金額總計上述各項賠償項目的金額總計為人民幣[大寫]元整（小寫：￥[X]元）。三、支付方式及時間（一）支付方式甲方以[具體支付方式，如銀行轉賬、現金等]的方式向乙方支付賠償款。（二）支付時間甲方應在本協議生效之日起[X]個工作日內，將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[開戶人姓名]四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關的真實、有效的證明材料，如醫(yī)療費用票據、誤工證明等。對乙方提出的賠償要求及相關證明材料有進行核實和質疑的權利。2.義務按照本協議的約定，按時、足額向乙方支付賠償款。對本次醫(yī)療事件進行內部調查和整改，加強醫(yī)療管理，提高醫(yī)療服務質量，避免類似事件的再次發(fā)生。保守乙方的隱私和個人信息，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議的約定獲得賠償款。對甲方的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，如發(fā)現甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范的行為，有權向相關部門反映。2.義務向甲方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關的真實、有效的證明材料，并配合甲方進行核實。在收到甲方支付的賠償款后，簽署收款確認書，并將相關醫(yī)療費用票據原件交付給甲方。不得再就本次醫(yī)療事件向甲方提出任何其他形式的賠償要求或主張權利，包括但不限于向法院提起訴訟、向衛(wèi)生行政部門投訴等。五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方未按照本協議的約定按時、足額支付賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時承擔乙方因主張權利而產生的合理費用，如律師費、訴訟費等。（二）乙方違約責任若乙方提供的證明材料存在虛假、偽造等情況，或者違反本協議的約定，再次向甲方提出賠償要求或主張權利，甲方有權要求乙方返還已支付的賠償款，并承擔甲方因處理該事宜而產生的合理費用，如律師費、訴訟費等。六、爭議解決本協議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、協議生效及其他（一）協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）其他條款本