看病付費協(xié)議書甲方（患者）：_________身份證號碼：_________乙方（醫(yī)療機構）：_________醫(yī)療機構名稱：_________醫(yī)療機構地址：_________聯(lián)系電話：_________鑒于甲方因身體不適需到乙方醫(yī)療機構就診治療，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、甲方自愿到乙方醫(yī)療機構就診治療，乙方同意為甲方提供醫(yī)療服務。二、甲方應如實向乙方陳述病情、病史及過敏史等情況，并配合乙方進行診斷和治療。如因甲方隱瞞或虛報病情、病史等情況，導致醫(yī)療事故或不良后果的，由甲方自行承擔責任。三、乙方應按照國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量和安全。乙方應配備合格的醫(yī)務人員為甲方提供服務，并盡到合理的告知義務。四、醫(yī)療費用及支付方式：1.甲方同意按照乙方公示的收費標準支付醫(yī)療費用。醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、化驗費、治療費、藥費等。2.甲方可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？ǖ确绞街Ц夺t(yī)療費用。如甲方使用醫(yī)?？ㄖЦ叮枳袷蒯t(yī)保相關規(guī)定，并自行承擔醫(yī)保報銷后的自付部分。3.如甲方選擇分期付款或醫(yī)療貸款，需與乙方另行簽訂相關協(xié)議，并按照協(xié)議約定履行義務。五、醫(yī)療風險及責任承擔：1.乙方應盡到合理的告知義務，向甲方告知診療方案、風險及可能的并發(fā)癥等情況。甲方應充分了解并同意診療方案。2.如因乙方醫(yī)務人員在診療過程中存在過錯或疏忽，導致甲方身體健康受到損害的，乙方應依法承擔相應的醫(yī)療責任。3.甲方應遵守乙方醫(yī)療機構的規(guī)章制度，配合醫(yī)務人員進行治療，不得擾亂醫(yī)療秩序或損害醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的合法權益。如因甲方違反規(guī)定導致醫(yī)療事故或不良后果的，由甲方自行承擔責任。六、爭議解決：1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。2.甲方在簽訂本協(xié)議前，有權詳細了解乙方的醫(yī)療資質、醫(yī)務人員資質、收費標準等信息，并有權拒絕乙方提供的醫(yī)療服務。七、協(xié)議的變更、解除和終止：1.雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以書面形式變更本協(xié)議的內容。2.如甲方因故無法繼續(xù)接受乙方醫(yī)療服務，可書面形式通知乙方解除本協(xié)議。乙方在解除協(xié)議前，有權要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用。3.如乙方因故無法繼續(xù)提供醫(yī)療服務，應提前通知甲方，并退還甲方已支付的醫(yī)療費用。八、其他約定事項：1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.甲方在此確認已閱讀并理解本協(xié)議的全部內容，并自愿簽署本協(xié)議。甲方（簽字）：_________日期：_________乙方（蓋章）：________