工傷墊付協(xié)議合同書范本甲方（墊付方）：名稱：[甲方公司全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受墊付方）：姓名：[乙方姓名]性別：[具體性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在為甲方提供勞務過程中遭受工傷事故，根據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，就工傷墊付事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述（一）事故時間乙方于[具體日期]在[工作地點]因[具體工作原因]發(fā)生工傷事故。（二）傷情診斷經(jīng)[診斷醫(yī)院名稱]診斷，乙方的傷情為[具體傷情]。二、墊付內(nèi)容及金額（一）墊付范圍甲方同意為乙方墊付因本次工傷事故產(chǎn)生的以下費用：1.醫(yī)療費用：包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等與治療工傷直接相關的費用。2.康復費用：如必要的康復訓練費用、康復器具費用等。3.輔助器具費用：因工傷需要配置的輔助器具，如輪椅、假肢等費用。4.其他合理費用：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致認可的與工傷處理相關的其他費用。（二）墊付金額甲方墊付的費用以實際發(fā)生并由乙方提供合法有效票據(jù)的金額為準。在本協(xié)議簽訂后，甲方先行墊付人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]），后續(xù)根據(jù)乙方治療情況及實際需要，經(jīng)乙方申請，甲方繼續(xù)墊付相關費用。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷治療、費用支出相關的真實、合法、有效的票據(jù)及資料。在工傷保險基金賠付或其他第三方賠償?shù)轿缓?，有權要求乙方返還甲方墊付的費用。有權了解乙方工傷治療進展情況。2.義務按照本協(xié)議約定及時、足額墊付相關費用。協(xié)助乙方辦理工傷保險理賠及其他相關手續(xù)。對乙方的個人信息及工傷情況予以保密。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定墊付工傷相關費用。有權享受工傷保險及其他法律法規(guī)規(guī)定的各項工傷待遇。在工傷保險基金賠付或其他第三方賠償?shù)轿缓?，有權獲得扣除甲方墊付費用后的剩余賠償款項。2.義務積極配合甲方辦理工傷保險理賠及其他相關手續(xù)，提供所需的一切資料和信息。按照醫(yī)療機構的建議進行治療和康復，不得故意拖延治療或進行不合理的醫(yī)療消費。及時向甲方提供與工傷治療、費用支出相關的票據(jù)及資料，并保證其真實、合法、有效。在工傷保險基金賠付或其他第三方賠償?shù)轿缓?，及時返還甲方墊付的費用。四、費用返還與結算（一）返還條件在工傷保險基金賠付或其他第三方賠償款項到賬后，乙方應在[X]個工作日內(nèi)返還甲方墊付的費用。（二）結算方式乙方可以通過以下方式返還甲方墊付的費用：1.銀行轉賬：乙方將應返還的費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶。2.現(xiàn)金支付：乙方以現(xiàn)金形式將應返還的費用支付給甲方，并由甲方出具收款憑證。（三）費用調整如工傷保險基金賠付或其他第三方賠償?shù)慕痤~不足以覆蓋甲方墊付的費用，乙方應在收到賠償款項后[X]個工作日內(nèi)，將不足部分支付給甲方。如賠償金額超出甲方墊付的費用，超出部分歸乙方所有。五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額墊付相關費用，每逾期一日，應按照未墊付金額的[X%]向乙方支付違約金。因甲方逾期墊付導致乙方損失擴大的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供真實、合法、有效的票據(jù)及資料，或故意隱瞞、虛報費用支出情況，甲方有權要求乙方返還已墊付的費用，并按照已墊付費用的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方未在規(guī)定的時間內(nèi)返還甲方墊付的費用，每逾期一日，應按照未返還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權通過法律途徑追究乙方的違約責任。六、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款甲乙雙方應對本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)議變更