產(chǎn)科護(hù)理記錄正規(guī)范文一、護(hù)理記錄的重要性產(chǎn)科護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦從入院到出院整個(gè)過(guò)程中，包括生理、心理、社會(huì)等多方面護(hù)理活動(dòng)的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的文字記載。它不僅是醫(yī)療文件的重要組成部分，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)。在產(chǎn)科，準(zhǔn)確詳細(xì)的護(hù)理記錄有助于醫(yī)護(hù)人員全面了解產(chǎn)婦和新生兒的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題并采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，同時(shí)在醫(yī)療糾紛的處理中也具有重要的法律意義。二、入院護(hù)理記錄1.一般資料產(chǎn)婦入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)記錄其基本信息，包括姓名、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、入院日期、入院方式（步行、輪椅、平車等）。例如，“產(chǎn)婦張XX，28歲，公司職員，漢族，已婚，本科文化程度，于[具體日期]上午9時(shí)由家屬攙扶步行入院”。2.現(xiàn)病史詢問(wèn)并記錄產(chǎn)婦此次妊娠的情況，如末次月經(jīng)日期、預(yù)產(chǎn)期、孕期檢查情況、有無(wú)異常情況（如妊娠期高血壓、糖尿病等）、此次入院的原因（如腹痛、見(jiàn)紅、破水等）。如“產(chǎn)婦末次月經(jīng)為[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期為[具體日期]，孕期產(chǎn)檢基本正常，于入院前2小時(shí)出現(xiàn)規(guī)律腹痛，約5-6分鐘一次，每次持續(xù)30秒左右，伴少量陰道見(jiàn)紅，門診以‘孕[孕周]，臨產(chǎn)’收入院”。3.既往史了解產(chǎn)婦既往的健康狀況，包括是否有慢性疾?。ㄈ缧呐K病、肝炎等）、手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史等。例如，“產(chǎn)婦既往體健，無(wú)慢性疾病史，5年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)輸血史，對(duì)青霉素過(guò)敏”。4.個(gè)人史記錄產(chǎn)婦的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒情況，月經(jīng)史（初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期等）。如“產(chǎn)婦無(wú)吸煙、飲酒史，月經(jīng)初潮13歲，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天”。5.家族史詢問(wèn)并記錄產(chǎn)婦家族中有無(wú)遺傳性疾病、傳染病等。例如，“產(chǎn)婦家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史”。6.體格檢查對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面的體格檢查，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、身高、體重、心肺聽(tīng)診、腹部檢查（子宮大小、胎位、胎心等）、骨盆外測(cè)量等。詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，如“體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高160cm，體重65kg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部膨隆，子宮底高度[具體高度]，胎位LOA，胎心140次/分，骨盆外測(cè)量各徑線正常”。7.心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，是否存在焦慮、恐懼等情緒，了解其家庭支持系統(tǒng)情況。如“產(chǎn)婦表現(xiàn)出輕度焦慮，擔(dān)心分娩過(guò)程及胎兒安全，家屬陪伴，給予產(chǎn)婦心理支持”。三、產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄1.第一產(chǎn)程護(hù)理記錄-宮縮情況：定時(shí)記錄宮縮的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。如“09:00宮縮每5分鐘一次，每次持續(xù)30秒，強(qiáng)度較弱；10:00宮縮每4分鐘一次，每次持續(xù)35秒，強(qiáng)度中等”。-胎心監(jiān)測(cè)：持續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)胎心，記錄胎心的變化情況。例如，“09:30胎心138次/分，基線變異正常；10:30胎心142次/分，可見(jiàn)偶發(fā)變異減速，持續(xù)20秒后恢復(fù)正常”。-宮口擴(kuò)張及先露下降情況：定期進(jìn)行陰道檢查，記錄宮口擴(kuò)張的程度和先露部下降的情況。如“09:00宮口開(kāi)大2cm，先露S-2；11:00宮口開(kāi)大4cm，先露S-1”。-產(chǎn)婦的一般情況：觀察產(chǎn)婦的生命體征、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等。如“產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能少量進(jìn)食，睡眠欠佳，情緒較緊張，給予心理安慰”。-護(hù)理措施：記錄為產(chǎn)婦采取的護(hù)理措施，如指導(dǎo)呼吸、按摩、更換體位等。例如，“指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行深呼吸及放松訓(xùn)練，協(xié)助產(chǎn)婦更換為側(cè)臥位”。2.第二產(chǎn)程護(hù)理記錄-宮縮及胎心情況：密切觀察宮縮的強(qiáng)度和頻率，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心。如“12:00宮縮強(qiáng)烈，每2-3分鐘一次，每次持續(xù)50-60秒，胎心136次/分”。-產(chǎn)婦用力情況：記錄產(chǎn)婦用力的情況及效果。如“產(chǎn)婦能正確用力，每次宮縮時(shí)屏氣用力，持續(xù)15-20秒”。-胎兒娩出情況：詳細(xì)記錄胎兒娩出的時(shí)間、方式（順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等）、性別、體重、Apgar評(píng)分等。例如，“12:30胎兒以枕左前位自然娩出，男嬰，體重3500g，1分鐘Apgar評(píng)分9分（心率2分，呼吸2分，肌張力2分，喉反射2分，皮膚顏色1分）”。-會(huì)陰情況：檢查會(huì)陰有無(wú)裂傷，如有裂傷記錄裂傷的程度及縫合情況。如“會(huì)陰Ⅰ度裂傷，立即給予縫合，采用可吸收線間斷縫合3針”。3.第三產(chǎn)程護(hù)理記錄-胎盤(pán)娩出情況：記錄胎盤(pán)娩出的時(shí)間、方式、完整性等。如“12:40胎盤(pán)自娩，完整，胎膜少量殘留，給予徒手剝離胎膜”。-陰道流血情況：觀察并記錄陰道流血的量、顏色、性質(zhì)等。例如，“胎盤(pán)娩出后陰道流血約200ml，色暗紅，有凝血塊”。-子宮收縮情況：檢查子宮收縮的情況，如子宮的硬度、高度等。如“子宮收縮好，質(zhì)硬，宮底位于臍下1指”。-產(chǎn)婦的一般情況：觀察產(chǎn)婦的生命體征、面色、精神狀態(tài)等。如“產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，精神狀態(tài)良好”。四、產(chǎn)后護(hù)理記錄1.產(chǎn)后即時(shí)護(hù)理記錄-生命體征：記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。如“產(chǎn)后30分鐘，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓118/76mmHg”。-子宮收縮及陰道流血情況：繼續(xù)觀察子宮收縮情況和陰道流血量。例如，“子宮收縮好，宮底位于臍下1指，陰道流血約50ml，色暗紅”。-會(huì)陰護(hù)理情況：記錄會(huì)陰傷口的情況及護(hù)理措施。如“會(huì)陰傷口無(wú)紅腫、滲血，給予碘伏消毒，保持會(huì)陰清潔干燥”。-排尿情況：觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后的排尿情況，是否能自行排尿。如“產(chǎn)后2小時(shí)產(chǎn)婦自行排尿一次，尿量約300ml”。2.產(chǎn)后一般護(hù)理記錄-生命體征監(jiān)測(cè)：定時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，每日至少測(cè)量2次。如“產(chǎn)后第1天，體溫37.2℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg”。-子宮復(fù)舊情況：檢查子宮底的高度和硬度，了解子宮復(fù)舊情況。如“產(chǎn)后第2天，子宮底位于臍下2指，質(zhì)硬”。-惡露情況：觀察惡露的量、顏色、氣味等。如“產(chǎn)后第3天，惡露量中等，色暗紅，無(wú)異味”。-母乳喂養(yǎng)情況：記錄產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)情況，包括喂奶的次數(shù)、時(shí)間、嬰兒吸吮情況等。例如，“產(chǎn)后第1天，開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，每2-3小時(shí)喂奶一次，每次喂奶時(shí)間約15-20分鐘，嬰兒吸吮有力”。-飲食及活動(dòng)情況：了解產(chǎn)婦的飲食情況和活動(dòng)能力。如“產(chǎn)婦食欲良好，能進(jìn)食清淡易消化食物，產(chǎn)后第2天可在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)”。-心理狀態(tài)：評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，是否出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁等情緒。如“產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，對(duì)新生兒護(hù)理知識(shí)需求較高，給予健康指導(dǎo)”。3.新生兒護(hù)理記錄-一般情況：記錄新生兒的生命體征（體溫、心率、呼吸）、體重、身長(zhǎng)、頭圍等。如“新生兒體溫36.8℃，心率136次/分，呼吸40次/分，體重3500g，身長(zhǎng)50cm，頭圍34cm”。-皮膚情況：觀察新生兒的皮膚顏色、有無(wú)皮疹、黃疸等。例如，“新生兒皮膚紅潤(rùn)，無(wú)皮疹，出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)生理性黃疸，經(jīng)皮測(cè)膽紅素值為6mg/dl”。-喂養(yǎng)情況：記錄新生兒的喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)）、喂奶量、喂奶次數(shù)等。如“新生兒采用母乳喂養(yǎng)，每2-3小時(shí)喂奶一次，每次喂奶量約30-40ml”。-大小便情況：記錄新生兒的大小便次數(shù)、顏色、性狀等。如“新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)排胎便一次，呈墨綠色，黏稠狀；小便2-3次，色淡黃”。-預(yù)防接種情況：記錄新生兒的預(yù)防接種情況，如卡介苗、乙肝疫苗的接種時(shí)間、部位等。例如，“出生后24小時(shí)內(nèi)接種卡介苗于左上臂三角肌外側(cè)，接種乙肝疫苗于右上臂三角肌中部，劑量均為規(guī)定劑量”。五、出院護(hù)理記錄1.產(chǎn)婦情況-一般情況：記錄產(chǎn)婦出院時(shí)的生命體征、子宮復(fù)舊情況、惡露情況等。如“產(chǎn)婦體溫36.6℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓116/74mmHg，子宮復(fù)舊良好，宮底位于恥骨聯(lián)合上方，惡露量少，色淡紅”。-會(huì)陰傷口情況：檢查會(huì)陰傷口的愈合情況。如“會(huì)陰傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲血，已拆線”。-母乳喂養(yǎng)情況：了解產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)情況及對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的掌握程度。例如，“產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況良好，能正確掌握喂奶姿勢(shì)和方法，新生兒吸吮有力”。-康復(fù)指導(dǎo)：記錄為產(chǎn)婦提供的康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，如休息、飲食、活動(dòng)、產(chǎn)后復(fù)查等。如“指導(dǎo)產(chǎn)婦注意休息，保證充足睡眠，飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化，適當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，于產(chǎn)后42天回院復(fù)查”。2.新生兒情況-一般情況：記錄新生兒出院時(shí)的生命體征、體重、皮膚情況等。如“新生兒體溫36.7℃，心率132次/分，呼吸38次/分，體重較出生時(shí)增加100g，皮膚紅潤(rùn)，黃疸已消退”。-喂養(yǎng)及護(hù)理情況：了解家長(zhǎng)對(duì)新生兒喂養(yǎng)和護(hù)理知識(shí)的掌握情況。例如，“家長(zhǎng)已掌握新生兒的喂養(yǎng)和護(hù)理方法，能正確進(jìn)行臍部護(hù)理和更換尿布”。-隨訪指導(dǎo)：記錄為家長(zhǎng)提供的新生兒隨訪指導(dǎo)內(nèi)容，如定期體檢、預(yù)防接種等。如“告知家長(zhǎng)于新生兒出生后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月帶新生兒到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢，并按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種”。六、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要求1.客觀真實(shí)：護(hù)理記錄應(yīng)如實(shí)反映產(chǎn)婦和新生兒的實(shí)際情況，不得主觀臆斷或虛構(gòu)內(nèi)容。2.準(zhǔn)確及時(shí)：記錄的內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。護(hù)理操作完成后應(yīng)及時(shí)記錄，不得提前