腎病內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房記錄模板范文一、查房基本信息-查房時(shí)間：[具體年月日]-查房地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]-主持人：[主持人姓名]-參加人員：護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等二、病例介紹（一）患者基本信息患者，[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)水腫[X]年，再發(fā)伴尿量減少[X]天”于[入院日期]收入我科。患者既往有慢性腎小球腎炎病史[X]年，未規(guī)律治療。（二）入院診斷1.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作2.慢性腎功能不全（失代償期）（三）入院時(shí)情況患者神志清楚，精神欠佳，顏面及雙下肢重度水腫，乏力明顯，食欲減退，惡心、嘔吐，尿量約[X]ml/天。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量[X]g。（四）目前治療方案1.低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。2.利尿消腫：呋塞米[X]mg靜脈注射，每日[X]次。3.降壓治療：硝苯地平緩釋片[X]mg口服，每日[X]次；貝那普利[X]mg口服，每日[X]次。4.糾正貧血：重組人促紅細(xì)胞生成素[X]U皮下注射，每周[X]次；硫酸亞鐵[X]g口服，每日[X]次。5.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡：根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。三、護(hù)理評估（一）健康史詳細(xì)詢問患者既往病史，了解慢性腎小球腎炎的診斷時(shí)間、治療經(jīng)過及病情變化。患者曾有多次水腫發(fā)作史，未嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥及定期復(fù)查。此次發(fā)病前有上呼吸道感染史。了解患者家族中有無腎臟疾病遺傳史，患者家族中無類似疾病患者。（二）身體狀況1.生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，目前血壓波動在[具體范圍]，血壓控制不理想。2.水腫情況：評估水腫的部位、程度、性質(zhì)及消長情況。顏面及雙下肢水腫明顯，按之凹陷不起，皮膚緊張發(fā)亮。3.尿液情況：觀察尿量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。目前尿量較少，尿液顏色深黃，有泡沫。4.營養(yǎng)狀況：患者食欲減退，體重較前下降[X]kg，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。5.心理狀況：患者因病情反復(fù)、治療效果不佳，對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，情緒低落，有焦慮、抑郁傾向。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐、尿素氮持續(xù)升高，提示腎功能進(jìn)一步惡化；血紅蛋白降低，提示貧血；尿蛋白陽性，24小時(shí)尿蛋白定量升高，提示腎小球?yàn)V過膜損傷。2.影像學(xué)檢查：腎臟超聲提示雙腎體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，提示腎臟慢性病變。四、護(hù)理診斷1.體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、蛋白質(zhì)丟失、代謝紊亂有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、營養(yǎng)不良、長期臥床有關(guān)。4.活動無耐力：與貧血、腎功能不全、身體虛弱有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、心力衰竭、感染等。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者水腫減輕，24小時(shí)尿量恢復(fù)正常，體重逐漸下降至正常范圍。2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或增加，血清白蛋白水平提高。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者活動耐力逐漸增強(qiáng)，能進(jìn)行日常活動。5.患者焦慮情緒緩解，積極配合治療和護(hù)理。6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。六、護(hù)理措施（一）體液過多的護(hù)理1.休息與體位：囑患者臥床休息，抬高下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。水腫嚴(yán)重者取半臥位，以利于呼吸。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，鹽的攝入量控制在[X]g/d以下，蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能情況調(diào)整，一般為[X]g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉等。同時(shí)，控制水分?jǐn)z入，根據(jù)前一日尿量加500ml計(jì)算當(dāng)日入水量。3.病情觀察：密切觀察水腫的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期測量體重。觀察患者有無呼吸困難、心悸等心力衰竭的表現(xiàn)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用呋塞米時(shí)，注意觀察有無低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，定期復(fù)查血電解質(zhì)。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬解釋飲食治療的重要性，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食方案。鼓勵患者少食多餐，增加食物的攝入量。2.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑補(bǔ)充必需氨基酸、維生素及微量元素，以改善患者的營養(yǎng)狀況。必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持。3.監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，了解營養(yǎng)狀況的改善情況。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。水腫部位皮膚防止受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床或減壓貼。2.預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)對骨隆突處的護(hù)理，如骶尾部、足跟等部位，可使用減壓敷料或按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3.觀察皮膚情況：密切觀察皮膚有無破損、發(fā)紅、瘙癢等情況，如有異常及時(shí)處理。（四）活動無耐力的護(hù)理1.休息與活動：根據(jù)患者的病情和體力，制定合理的活動計(jì)劃。病情較重者應(yīng)臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸增加活動量。活動過程中注意觀察患者的反應(yīng)，如有不適及時(shí)停止活動。2.氧氣吸入：對于貧血嚴(yán)重、活動后氣促明顯的患者，給予氧氣吸入，以改善缺氧癥狀。3.心理支持：鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。（五）焦慮的護(hù)理1.心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和支持。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。2.社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。組織病友之間交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，緩解患者的焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.高血壓腦病的護(hù)理：密切監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物，將血壓控制在合理范圍內(nèi)。如患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予降血壓、脫水等治療。2.心力衰竭的護(hù)理：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量。如發(fā)生心力衰竭，應(yīng)立即協(xié)助患者取半臥位，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿等治療。3.感染的護(hù)理：保持病室空氣清新，定期通風(fēng)換氣，減少探視人員。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止交叉感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理和會陰部護(hù)理，預(yù)防口腔感染和泌尿系統(tǒng)感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。七、護(hù)理評價(jià)（一）體液過多經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者水腫明顯減輕，24小時(shí)尿量逐漸恢復(fù)正常，體重下降[X]kg。目前患者仍需繼續(xù)控制水鈉攝入，觀察水腫的消長情況。（二）營養(yǎng)失調(diào)患者食欲有所改善，體重較前穩(wěn)定，血清白蛋白水平略有提高。繼續(xù)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止皮膚損傷。（四）活動無耐力患者活動耐力逐漸增強(qiáng)，能夠在室內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)活動。繼續(xù)根據(jù)患者的體力情況調(diào)整活動計(jì)劃，鼓勵患者逐漸增加活動量。（五）焦慮患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。繼續(xù)給予心理支持，關(guān)注患者的心理變化。（六）潛在并發(fā)癥在護(hù)理過程中，密切觀察患者病情變化，未發(fā)生高血壓腦病、心力衰竭、感染等并發(fā)癥。繼續(xù)加強(qiáng)病情監(jiān)測，做好并發(fā)癥的預(yù)防工作。八、討論與總結(jié)（一）討論內(nèi)容1.針對該患者的病情，如何進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，提高治療效果？大家認(rèn)為可以請腎內(nèi)科專家會診，調(diào)整降壓藥物和利尿藥物的劑量，同時(shí)加強(qiáng)對貧血的治療。2.在護(hù)理過程中，如何更好地滿足患者的心理需求，提高患者的依從性？建議加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解患者的心理需求，提供個(gè)性化的心理護(hù)理。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育，讓患者了解疾病的相關(guān)知識和治療方法，提高患者的依從性。3.如何預(yù)防慢性腎小球腎炎患者病情反復(fù)發(fā)作？強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)注意休息，避免勞累和感染，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。同時(shí)，加強(qiáng)飲食管理，控制水鈉攝入，保持良好的生活習(xí)慣。（二）總結(jié)通過本次護(hù)理教學(xué)查房，我們對慢性腎小球腎炎急性發(fā)作合并慢性腎功能不全患者的護(hù)理有了更深入的了解。在今后的護(hù)理工作中，我們要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。同時(shí)，要加強(qiáng)與患者的溝通交流，做好心理護(hù)理和健康教育工作，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。此外，我們還要不斷學(xué)習(xí)和掌握新的護(hù)理知識和技能，提高護(hù)理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。九、教學(xué)效果評價(jià)1.參加查房的實(shí)習(xí)護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士表示，通過本次查房，對慢性腎小球腎炎的護(hù)理有了更系統(tǒng)的認(rèn)識，掌握了相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)和技能。2.責(zé)任護(hù)士在查房過程中能夠準(zhǔn)確匯報(bào)患者病情，提出護(hù)理問題和護(hù)理措施，體現(xiàn)了較好的業(yè)務(wù)水平。但在病情分析和護(hù)理方案的制定方面，還需要進(jìn)一步提高。3.護(hù)士長對本次查房進(jìn)行了總結(jié)和點(diǎn)評，肯定了大家的工