痰濁壅塞型胸痹病歷范文一、一般情況患者姓名：[具體姓名]，性別：男，年齡：56歲，職業(yè)：退休工人，民族：漢，婚姻狀況：已婚，出生地：[具體出生地]，現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]，入院日期：[具體年月日]，記錄日期：[具體年月日]，病史陳述者：患者本人，可靠程度：可靠。二、主訴反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，范圍約手掌大小，疼痛可向左肩部放射，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，每月發(fā)作1-2次，未系統(tǒng)診治。1周前，患者因飲食不節(jié)，過(guò)量食用肥甘厚味之品后，胸悶、胸痛癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至5-10分鐘，含服硝酸甘油后癥狀緩解不明顯，遂來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶如窒而痛，痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，口黏膩，納呆，大便溏薄，每日2-3次。四、既往史有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可，波動(dòng)于130-140/80-90mmHg之間。有高脂血癥病史3年，未規(guī)律服用降脂藥物。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史吸煙史30年，平均每日20支；飲酒史20年，平均每日飲用白酒約100ml。平時(shí)喜食肥甘厚味之品，運(yùn)動(dòng)量少。六、家族史父親有高血壓病史，母親有冠心病病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃，脈搏：82次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/90mmHg。（二）一般情況神志清楚，精神欠佳，形體肥胖，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，舌苔白膩，脈滑。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大。（三）胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）腹部腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。（五）四肢脊柱四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，棘突無(wú)壓痛。（六）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.生化檢查：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。4.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.02ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，均在正常范圍內(nèi)。（二）心電圖檢查竇性心律，ST-T段改變，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。（三）心臟超聲檢查心臟各腔室大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)正常，左室射血分?jǐn)?shù)60%，未見(jiàn)明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。（四）胸部X線檢查雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常。九、中醫(yī)診斷（一）病名胸痹（二）證型痰濁壅塞證（三）辨證分析患者形體肥胖，平素喜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，故胸悶如窒而痛；痰阻氣滯，故痛引肩背；氣機(jī)不暢，故氣短喘促；痰濕困脾，故肢體沉重，納呆，大便溏??；痰多，口黏膩，舌苔白膩，脈滑均為痰濁壅塞之象。十、西醫(yī)診斷（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（二）高血壓病2級(jí)（高危）（三）高脂血癥（四）診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)胸悶、胸痛病史3年，此次因飲食不節(jié)癥狀加重，疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作特點(diǎn)符合心絞痛表現(xiàn)。2.心電圖提示ST-T段改變，支持心肌缺血診斷。3.患者有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，目前血壓140/90mmHg，結(jié)合患者有吸煙、高脂血癥、家族史等危險(xiǎn)因素，故診斷為高血壓病2級(jí)（高危）。4.生化檢查提示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，符合高脂血癥診斷。十一、治療方案（一）中醫(yī)治療1.治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹?.方劑：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。瓜蔞30g，薤白15g，半夏12g，膽南星10g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹10g，石菖蒲10g，郁金10g，甘草6g。3.方解：瓜蔞、薤白通陽(yáng)散結(jié)，豁痰下氣；半夏、膽南星燥濕化痰，散結(jié)止痛；陳皮、茯苓健脾理氣，化痰滲濕；枳實(shí)、竹茹理氣化痰，和胃降逆；石菖蒲、郁金開(kāi)竅化痰，活血通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹之功?.煎服法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。5.針灸治療-選穴：內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞、豐隆、足三里。-針?lè)ǎ簝?nèi)關(guān)、膻中用瀉法，心俞、厥陰俞平補(bǔ)平瀉，豐隆、足三里用補(bǔ)法。留針30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療1.一般治療-臥床休息，避免情緒激動(dòng)和勞累。-低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。2.藥物治療-抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服。-擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?0mg，每日1次，口服。-控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，口服，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。-改善心肌代謝：曲美他嗪片20mg，每日3次，口服。-對(duì)癥治療：如有胸痛發(fā)作，可舌下含服硝酸甘油片0.5mg。十二、病情觀察與記錄（一）入院第1天患者入院后，給予上述中西醫(yī)結(jié)合治療方案。觀察患者胸悶、胸痛癥狀較入院前有所減輕，發(fā)作次數(shù)減少，仍有氣短、痰多、口黏膩等癥狀。生命體征平穩(wěn)，血壓138/88mmHg，心率80次/分。繼續(xù)觀察病情變化。（二）入院第3天患者胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，今日未發(fā)作。氣短、痰多癥狀減輕，口黏膩感好轉(zhuǎn)，納食較前增加，大便仍溏薄，每日2次。復(fù)查心電圖較入院時(shí)ST-T段改變有所改善。調(diào)整治療方案，中藥方劑中加用炒白術(shù)15g、山藥20g以增強(qiáng)健脾止瀉之功。（三）入院第7天患者胸悶、胸痛癥狀基本消失，偶有輕微胸部不適，氣短、痰多癥狀基本消失，口黏膩感消失，納食正常，大便成形，每日1次。生命體征平穩(wěn)，血壓130/80mmHg，心率76次/分。復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物仍在正常范圍內(nèi)。繼續(xù)當(dāng)前治療方案鞏固療效。（四）入院第14天患者病情穩(wěn)定，無(wú)胸悶、胸痛發(fā)作，無(wú)氣短、痰多等不適癥狀。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。復(fù)查心電圖ST-T段基本恢復(fù)正常。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，可出院繼續(xù)門(mén)診治療。出院帶藥：1.中藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減方7劑，每日1劑，水煎服。2.西藥：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服；單硝酸異山梨酯緩釋片40mg，每日1次，口服；硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，口服；曲美他嗪片20mg，每日3次，口服。十三、出院醫(yī)囑1.注意休息，避免勞累和情緒激動(dòng)，保證充足睡眠。2.飲食宜清淡，低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。3.繼續(xù)規(guī)律服用出院帶藥，定期門(mén)診復(fù)查，監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖、心電圖等指標(biāo)。4.戒煙限酒，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳