2025年護理學患者體征觀察及護理記錄寫作能力評估答案及解析一、單項選題1.護理記錄中，體溫的正確記錄方式是（）A.36.5℃B.36.5C.36.5度D.36.5攝氏度2.患者脈搏細數(shù)，常見于（）A.高熱患者B.甲狀腺功能亢進患者C.休克患者D.主動脈瓣關(guān)閉不全患者3.觀察患者呼吸時，應注意觀察的內(nèi)容不包括（）A.呼吸頻率B.呼吸深度C.呼吸節(jié)律D.呼吸氣味4.患者血壓為160/100mmHg，屬于（）A.正常血壓B.正常高值血壓C.高血壓1級D.高血壓2級5.護理記錄中，大便的記錄符號“※”表示（）A.未解大便B.便秘C.腹瀉D.大便失禁6.觀察患者瞳孔時，應記錄的內(nèi)容不包括（）A.瞳孔大小B.瞳孔形狀C.瞳孔對光反射D.瞳孔顏色7.患者皮膚黏膜蒼白，常見于（）A.貧血B.發(fā)熱C.黃疸D.一氧化碳中毒8.測量患者身高時，應注意的事項不包括（）A.患者應脫鞋B.測量時應保持身體直立C.測量結(jié)果應精確到0.1cmD.測量時應將身高計的零點對準患者的頭頂9.護理記錄中，患者的一般情況不包括（）A.姓名B.年齡C.診斷D.飲食10.觀察患者意識狀態(tài)時，最常用的方法是（）A.對話B.疼痛刺激C.瞳孔對光反射D.角膜反射二、多項選題1.護理記錄的作用包括（）A.提供患者的健康信息B.為醫(yī)療決策提供依據(jù)C.促進醫(yī)護人員之間的溝通D.作為醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)2.觀察患者生命體征時，應包括的內(nèi)容有（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓3.護理記錄中，患者的癥狀和體征應包括（）A.癥狀的發(fā)生時間B.癥狀的嚴重程度C.體征的具體表現(xiàn)D.癥狀和體征的變化情況4.測量患者血壓時，應注意的事項有（）A.測量前應讓患者休息15～30分鐘B.測量時應將血壓計的袖帶與心臟處于同一水平C.測量時應快速充氣和放氣D.測量結(jié)果應多次測量取平均值5.觀察患者瞳孔時，應注意的事項有（）A.觀察瞳孔時應在自然光線下進行B.觀察瞳孔時應使用聚光手電筒C.觀察瞳孔時應記錄兩側(cè)瞳孔的大小、形狀和對光反射情況D.觀察瞳孔時應注意患者的意識狀態(tài)6.護理記錄中，患者的護理措施應包括（）A.病情觀察的內(nèi)容和頻率B.治療和護理操作的名稱、時間和效果C.患者的飲食、睡眠和排泄情況D.患者的心理狀態(tài)和心理護理措施7.觀察患者皮膚時，應注意的內(nèi)容有（）A.皮膚的顏色B.皮膚的溫度C.皮膚的濕度D.皮膚的完整性8.護理記錄中，患者的健康教育內(nèi)容應包括（）A.疾病的預防知識B.疾病的治療方法C.飲食和運動的注意事項D.藥物的使用方法和注意事項三、填空題1.護理記錄應遵循_____、_____、_____、_____的原則。2.生命體征包括_____、_____、_____、_____。3.測量體溫的方法有_____、_____、_____。4.正常成人的脈搏范圍是_____次/分。5.正常成人的呼吸頻率是_____次/分。6.血壓的計量單位有_____和_____。7.瞳孔的正常直徑是_____mm。8.皮膚黏膜出血的常見類型有_____、_____、_____。四、判斷題（√/×）1.護理記錄可以使用鉛筆書寫。（）2.護理記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成。（）3.測量體溫時，體溫計應在腋下放置5分鐘。（）4.脈搏短絀是指脈率大于心率。（）5.潮式呼吸是一種呼吸節(jié)律異常。（）6.高血壓患者的血壓應控制在140/90mmHg以下。（）7.瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示患者可能有顱內(nèi)病變。（）8.護理記錄中可以使用縮寫和代號。（）五、簡答題1.簡述護理記錄的書寫要求。六、案例分析患者，男，65歲，因“反復咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難1周”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作3個月以上。近1周來，患者咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，伴有呼吸困難，活動后明顯。查體：體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音。血常規(guī)：白細胞12×10?/L，中性粒細胞80%。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：針對該患者，應采取哪些護理措施？試卷答案一、單項選題（答案）1.答案：A解析：體溫的正確記錄方式是36.5℃，攝氏度是法定計量單位，度是日常生活中的說法，不規(guī)范。2.答案：C解析：休克患者由于有效循環(huán)血量減少，心臟代償性加快，導致脈搏細數(shù)。高熱患者脈搏通常增快但不一定細數(shù)；甲狀腺功能亢進患者脈搏多為洪脈；主動脈瓣關(guān)閉不全患者脈搏為水沖脈。3.答案：D解析：觀察患者呼吸時，應注意觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律以及有無呼吸困難等，呼吸氣味一般不作為常規(guī)觀察內(nèi)容。4.答案：D解析：高血壓的分級標準為：高血壓1級（輕度）收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg；高血壓2級（中度）收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg；高血壓3級（重度）收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。該患者血壓為160/100mmHg，屬于高血壓2級。5.答案：D解析：護理記錄中，大便的記錄符號“※”表示大便失禁，“0”表示未解大便，“+”表示便秘，“腹瀉”直接記錄次數(shù)。6.答案：D解析：觀察患者瞳孔時，應記錄瞳孔大小、形狀、對光反射情況等，瞳孔顏色一般不作為觀察內(nèi)容。7.答案：A解析：貧血患者由于血紅蛋白減少，皮膚黏膜蒼白；發(fā)熱患者皮膚潮紅；黃疸患者皮膚黏膜黃染；一氧化碳中毒患者皮膚黏膜呈櫻桃紅色。8.答案：D解析：測量患者身高時，應將身高計的零點對準患者的足底，而不是頭頂?；颊邞撔?，測量時保持身體直立，測量結(jié)果精確到0.1cm。9.答案：C解析：護理記錄中，患者的一般情況包括姓名、年齡、性別、民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、入院時間、診斷等，飲食屬于患者的生活狀況，不屬于一般情況。10.答案：A解析：觀察患者意識狀態(tài)時，最常用的方法是對話，通過與患者交流，了解其意識水平、定向力、記憶力等。疼痛刺激主要用于判斷昏迷患者的意識狀態(tài)；瞳孔對光反射和角膜反射可用于評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但不是觀察意識狀態(tài)的最常用方法。二、多項選題（答案）1.答案：ABCD解析：護理記錄的作用包括提供患者的健康信息、為醫(yī)療決策提供依據(jù)、促進醫(yī)護人員之間的溝通以及作為醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)等。2.答案：ABCD解析：生命體征是評估患者健康狀況的重要指標，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。3.答案：ABCD解析：護理記錄中，患者的癥狀和體征應包括癥狀的發(fā)生時間、嚴重程度、體征的具體表現(xiàn)以及癥狀和體征的變化情況等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應的治療和護理措施。4.答案：ABD解析：測量患者血壓時，應注意以下事項：測量前應讓患者休息15～30分鐘，以避免情緒激動、運動等因素對血壓的影響；測量時應將血壓計的袖帶與心臟處于同一水平，以保證測量結(jié)果的準確性；測量時應緩慢充氣和放氣，避免快速充氣和放氣導致測量結(jié)果不準確；測量結(jié)果應多次測量取平均值，以減少誤差。5.答案：ABC解析：觀察患者瞳孔時，應注意以下事項：觀察瞳孔時應在自然光線下進行，避免強光刺激；觀察瞳孔時應使用聚光手電筒，從側(cè)面照射瞳孔，觀察瞳孔的大小、形狀和對光反射情況；觀察瞳孔時應記錄兩側(cè)瞳孔的大小、形狀和對光反射情況，以便對比；觀察瞳孔時應注意患者的意識狀態(tài)，瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示患者可能有顱內(nèi)病變。6.答案：ABCD解析：護理記錄中，患者的護理措施應包括病情觀察的內(nèi)容和頻率、治療和護理操作的名稱、時間和效果、患者的飲食、睡眠和排泄情況以及患者的心理狀態(tài)和心理護理措施等，以全面反映患者的護理過程和效果。7.答案：ABCD解析：觀察患者皮膚時，應注意皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性等，以及有無皮疹、出血點、黃疸、水腫等異常情況。8.答案：ABCD解析：護理記錄中，患者的健康教育內(nèi)容應包括疾病的預防知識、治療方法、飲食和運動的注意事項以及藥物的使用方法和注意事項等，以提高患者的自我保健意識和能力。三、填空題（答案）1.答案：客觀、真實、準確、及時解析：護理記錄應遵循客觀、真實、準確、及時的原則，如實記錄患者的病情變化、治療和護理措施等，不得虛構(gòu)或篡改記錄。2.答案：體溫、脈搏、呼吸、血壓解析：生命體征是評估患者健康狀況的重要指標，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，通過對生命體征的觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并采取相應的治療和護理措施。3.答案：口溫、腋溫、肛溫解析：測量體溫的方法有口溫、腋溫和肛溫，不同的測量方法適用于不同的患者和情況?？跍販y量方便，但不適合昏迷、嬰幼兒等患者；腋溫測量安全、方便，適用于大多數(shù)患者；肛溫測量準確，但操作較復雜，適用于嬰幼兒和昏迷患者。4.答案：60～100解析：正常成人的脈搏范圍是60～100次/分，脈搏的快慢與年齡、性別、運動狀態(tài)等因素有關(guān)。5.答案：12～20解析：正常成人的呼吸頻率是12～20次/分，呼吸頻率的快慢與年齡、性別、運動狀態(tài)等因素有關(guān)。6.答案：mmHg、kPa解析：血壓的計量單位有mmHg（毫米汞柱）和kPa（千帕），1mmHg=0.133kPa。7.答案：3～4解析：瞳孔的正常直徑是3～4mm，瞳孔的大小和形狀可以反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。8.答案：瘀點、紫癜、瘀斑解析：皮膚黏膜出血的常見類型有瘀點、紫癜和瘀斑，瘀點直徑小于2mm，紫癜直徑為3～5mm，瘀斑直徑大于5mm。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：護理記錄應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，以保證記錄的耐久性和可讀性，不得使用鉛筆書寫。2.答案：×解析：護理記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成，但對于急危重癥患者，應隨時記錄病情變化和治療護理措施。3.答案：×解析：測量體溫時，體溫計應在腋下放置10分鐘，以保證測量結(jié)果的準確性。4.答案：×解析：脈搏短絀是指脈率小于心率，常見于心房顫動等心律失?；颊?。5.答案：√解析：潮式呼吸是一種呼吸節(jié)律異常，表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始重復上述變化的周期性呼吸。6.答案：×解析：高血壓患者的血壓應根據(jù)患者的具體情況進行個體化治療，一般來說，血壓應控制在140/90mmHg以下，但對于合并糖尿病、腎病等并發(fā)癥的患者，血壓應控制在更嚴格的范圍內(nèi)。7.答案：√解析：瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示患者可能有顱內(nèi)病變，如腦疝、顱內(nèi)血腫等，應及時報告醫(yī)生進行處理。8.答案：×解析：護理記錄中應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和文字，不得使用縮寫和代號，以保證記錄的準確性和可讀性。五、簡答題（答案）1.答：護理記錄的書寫要求包括：（1）客觀、真實、準確、及時、完整：護理記錄應如實記錄患者的病情變化、治療和護理措施等，不得虛構(gòu)或篡改記錄。（2）文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確：護理記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和文字，避免使用錯別字和生僻字，表述應準確、簡潔、明了。（3）記錄時間應具體到分鐘：護理記錄應記錄患者的病情變化、治療和護理措施等的具體時間，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應的治療和護理措施。（4）簽名清晰可辨：護理記錄應由記錄者簽名，簽名應清晰可辨，以便追溯責任。（5）按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫：護理記錄應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，包括患者的基本信息、病情觀察、治療和護理措施、健康教育等。六、案例分析（答案）1.答：該患者的初步診斷是慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2.答：針對該患者，應采取以下護理措施：（1）一般護理：患者應臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，溫度、濕度適宜。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液。（2）病情觀察：密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸頻率、深度、節(jié)律以及口唇發(fā)紺等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。（3）氧療護理：根據(jù)患者的病情和血氣分析結(jié)果，給予適當?shù)难醑?，一般采用低流量、低濃度持續(xù)吸氧，氧流量為1～2L/min，氧濃度為25%～29%。吸氧過程中應注意觀察患者的呼吸、心率、血壓等變化，以及有無氧中毒等不良反應。（4）呼吸