口腔患者退費協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號：[患者身份證號碼]聯(lián)系地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方曾在甲方處接受口腔診療服務(wù)，并已支付相關(guān)費用，現(xiàn)因[具體退費原因，如治療效果未達(dá)預(yù)期、患者自身原因等]，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方診療費用退費事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、背景說明乙方于[具體日期]至[具體日期]期間在甲方處接受口腔診療服務(wù)，所涉及的診療項目包括但不限于[詳細(xì)列舉診療項目，如牙齒正畸、根管治療、拔牙等]。乙方已向甲方支付診療費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。二、退費金額及方式（一）退費金額經(jīng)雙方核算，甲方同意退還乙方診療費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該退費金額是雙方根據(jù)乙方實際接受的診療服務(wù)情況、已支付費用以及退費原因等因素綜合確定的。（二）退費方式甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述退費金額以[具體退費方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等]的方式支付給乙方。若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)提供以下銀行賬戶信息：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶姓名]賬號：[銀行賬號]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方的退費申請進(jìn)行審核，確保退費申請符合相關(guān)規(guī)定和實際情況。在乙方存在未結(jié)清費用或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫?；蚓芙^退費。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的退費金額和方式，及時、足額地向乙方支付退費款項。向乙方提供與退費相關(guān)的財務(wù)憑證和說明，確保退費過程透明、合規(guī)。對乙方的個人信息和診療記錄予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還診療費用。有權(quán)了解退費的具體計算方式和相關(guān)依據(jù)。2.義務(wù)向甲方提供真實、準(zhǔn)確的退費申請材料和個人信息，如有虛假或隱瞞情況，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在收到退費款項后，應(yīng)向甲方出具收款確認(rèn)書。不得再就本次診療服務(wù)的費用問題向甲方提出任何其他主張或要求，但本協(xié)議另有約定或出現(xiàn)新的情況除外。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付退費款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部退費款項及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假的退費申請材料或個人信息，導(dǎo)致甲方錯誤退費的，乙方應(yīng)在甲方要求的期限內(nèi)返還全部退費款項，并按照退費金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，再次就本次診療服務(wù)的費用問題向甲方提出不合理主張或要求，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效與終止本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議履行完畢后自動終止。七、其他條款1.本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，按照《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。甲方（蓋章）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章]法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：[簽字]簽訂日期：[具體日期]乙方（簽字）：[患者簽字]簽訂日期：[具體日期]以上協(xié)議符合《中華人民共和國民法典》第四百六十九條（當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式）、第五百零九條（當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。當(dāng)事人在履行合同過程中，應(yīng)當(dāng)避免浪費資源、污染環(huán)境和破壞生態(tài)）、第