疫苗接種保證協(xié)議書范本甲方（受種方）：姓名：[受種者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[詳細身份證號碼]聯(lián)系地址：[具體地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]監(jiān)護人（若受種者為無/限制民事行為能力人）：姓名：[監(jiān)護人姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[詳細身份證號碼]聯(lián)系地址：[具體地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（接種服務提供方）：單位名稱：[接種單位全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[單位具體地址]聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]鑒于甲方希望為其本人或其監(jiān)護的人員（以下簡稱“受種者”）接種相關疫苗，乙方具備提供疫苗接種服務的合法資質和能力，雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關法律法規(guī)的規(guī)定，就疫苗接種服務事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）疫苗信息1.疫苗品種：乙方將為受種者接種的疫苗為[疫苗通用名稱]，生產企業(yè)為[生產企業(yè)名稱]，疫苗規(guī)格為[具體規(guī)格]。2.疫苗來源：乙方所使用的疫苗均來自合法的供應渠道，嚴格遵循國家相關疫苗采購、儲存、運輸?shù)纫?guī)定。疫苗的冷鏈運輸和儲存條件符合《疫苗儲存和運輸管理規(guī)范》的要求，以確保疫苗的質量和有效性。3.疫苗效期：乙方承諾所使用的疫苗在有效期內，接種時會向甲方出示疫苗的相關批次信息、檢驗合格證明等資料。（二）接種服務內容1.接種前評估：乙方在接種前會對受種者的健康狀況進行詳細詢問和評估，包括但不限于既往病史、過敏史、近期用藥情況等。根據評估結果，判斷受種者是否適合接種該疫苗，并向甲方充分說明接種疫苗的適應癥、禁忌癥、不良反應等相關信息。2.接種操作：乙方的接種人員均具備相應的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴格按照《預防接種工作規(guī)范》的要求進行接種操作。接種過程中，會嚴格遵守無菌操作原則，使用合格的一次性注射器等接種器材，確保接種安全。3.接種后觀察：接種后，乙方會安排受種者在留觀區(qū)域觀察[具體時長]，密切關注受種者的身體反應。如出現(xiàn)不良反應，會及時采取相應的救治措施。二、雙方權利和義務（一）甲方權利和義務權利1.有權了解疫苗的品種、規(guī)格、生產企業(yè)、有效期、價格等相關信息。2.有權要求乙方提供接種人員的執(zhí)業(yè)資格證明等資料。3.對乙方的接種服務質量有監(jiān)督和建議的權利。4.在接種后，如受種者出現(xiàn)疑似預防接種異常反應，有權要求乙方協(xié)助進行調查、診斷和處理。義務1.如實向乙方提供受種者的健康狀況、既往病史、過敏史等相關信息。如因甲方隱瞞或提供虛假信息導致的不良后果，由甲方承擔責任。2.按照乙方的要求，配合做好接種前的準備工作和接種后的留觀等事項。3.按照約定支付疫苗接種費用。（二）乙方權利和義務權利1.有權要求甲方如實提供受種者的相關信息。2.對于不適合接種疫苗的受種者，有權拒絕為其接種，并向甲方說明理由。3.按照規(guī)定收取疫苗接種費用。義務1.嚴格遵守國家有關疫苗管理和預防接種的法律法規(guī)、規(guī)范和標準，確保疫苗接種服務的質量和安全。2.向甲方充分說明疫苗接種的相關信息，包括疫苗的作用、接種方法、不良反應、注意事項等，確保甲方在知情、自愿的情況下做出接種決定。3.妥善保管疫苗，確保疫苗的質量和效期。在接種過程中，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止發(fā)生醫(yī)療事故和差錯。4.對接種過程中知悉的甲方及受種者的個人信息予以保密。5.如受種者出現(xiàn)疑似預防接種異常反應，及時進行救治和報告，并協(xié)助相關部門進行調查、診斷和處理。三、費用及支付方式（一）費用標準本次疫苗接種的費用包括疫苗費用和接種服務費，具體金額為人民幣[X]元。費用標準按照國家和地方相關規(guī)定執(zhí)行。（二）支付方式甲方應在接種前一次性支付全部費用。支付方式可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等方式。乙方在收到款項后，應向甲方出具正規(guī)的收費票據。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照約定支付疫苗接種費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，乙方有權拒絕為受種者接種疫苗。2.若甲方隱瞞或提供虛假的受種者健康信息，導致乙方做出錯誤的接種判斷，由此產生的一切后果由甲方承擔。甲方還應賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費用、鑒定費用、法律費用等。（二）乙方違約責任1.若乙方提供的疫苗不符合國家規(guī)定的質量標準，或因乙方的過錯導致疫苗接種出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若造成死亡）等。2.若乙方未按照規(guī)定向甲方說明疫苗接種的相關信息，或未按照操作規(guī)程進行接種，導致受種者出現(xiàn)不良反應或其他損害后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.若乙方泄露甲方及受種者的個人信息，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更和解除本協(xié)議的變更或解除需經雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）通知和送達雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)