2025(分析)醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告一、引言醫(yī)療安全是醫(yī)療服務(wù)的核心，直接關(guān)系到患者的健康與生命安全。醫(yī)療安全不良事件指在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故等。對(duì)2025年醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行全面、深入的分析，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。本報(bào)告基于2025年某地區(qū)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)，從事件類(lèi)型、發(fā)生科室、影響因素等多個(gè)維度進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的防范建議。二、數(shù)據(jù)來(lái)源與方法（一）數(shù)據(jù)來(lái)源本報(bào)告的數(shù)據(jù)來(lái)源于該地區(qū)50家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件信息。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)涵蓋了綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等不同類(lèi)型，具有廣泛的代表性。（二）方法采用回顧性研究方法，對(duì)收集到的醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)分析。主要分析指標(biāo)包括事件類(lèi)型、發(fā)生科室、患者年齡、事件嚴(yán)重程度等。同時(shí)，運(yùn)用魚(yú)骨圖、因果分析等方法，深入探究醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生原因。三、醫(yī)療安全不良事件總體情況（一）事件數(shù)量與趨勢(shì)2025年共收集到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告2350例。從月度分布來(lái)看，事件數(shù)量呈現(xiàn)一定的波動(dòng)，但整體無(wú)明顯的季節(jié)性規(guī)律。1-3月事件報(bào)告數(shù)量相對(duì)較多，可能與年初醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作繁忙、人員調(diào)整等因素有關(guān)。（二）事件嚴(yán)重程度分布根據(jù)事件對(duì)患者造成的傷害程度，將醫(yī)療安全不良事件分為四級(jí)：一級(jí)事件（警告事件）、二級(jí)事件（不良后果事件）、三級(jí)事件（未造成后果事件）和四級(jí)事件（隱患事件）。其中，三級(jí)事件和四級(jí)事件占比較大，分別為45%和38%，一級(jí)事件和二級(jí)事件共占17%。雖然一級(jí)和二級(jí)事件占比相對(duì)較小，但因其對(duì)患者造成了嚴(yán)重傷害，應(yīng)引起高度重視。四、醫(yī)療安全不良事件分類(lèi)分析（一）給藥事件給藥事件是醫(yī)療安全不良事件中較為常見(jiàn)的類(lèi)型，共發(fā)生580例，占總事件數(shù)的24.7%。其中，用藥錯(cuò)誤（如用錯(cuò)藥物、劑量錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤等）占給藥事件的70%以上。從發(fā)生科室來(lái)看，內(nèi)科、外科和急診科是給藥事件的高發(fā)科室，分別占給藥事件總數(shù)的30%、25%和20%。分析其原因，主要包括以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，注意力不集中，容易出現(xiàn)用藥差錯(cuò)；二是藥品管理不規(guī)范，藥品標(biāo)識(shí)不清、擺放混亂等情況時(shí)有發(fā)生；三是醫(yī)護(hù)人員對(duì)新藥的使用方法和注意事項(xiàng)掌握不夠，缺乏有效的培訓(xùn)。（二）跌倒、墜床事件跌倒、墜床事件共發(fā)生350例，占總事件數(shù)的14.9%。此類(lèi)事件主要發(fā)生在老年患者和行動(dòng)不便的患者中，其中65歲以上患者占跌倒、墜床事件總數(shù)的70%。從發(fā)生科室來(lái)看，骨科、神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科是跌倒、墜床事件的高發(fā)科室，分別占此類(lèi)事件總數(shù)的22%、20%和18%。跌倒、墜床事件的發(fā)生原因主要有：患者自身因素，如年齡大、身體機(jī)能下降、視力和聽(tīng)力障礙等；環(huán)境因素，如地面濕滑、光線不足、障礙物較多等；護(hù)理措施不到位，如未及時(shí)給予患者協(xié)助、未設(shè)置防護(hù)設(shè)施等。（三）輸血事件輸血事件共發(fā)生120例，占總事件數(shù)的5.1%。主要包括血型不匹配、輸血反應(yīng)等。血型不匹配事件雖然發(fā)生數(shù)量較少，但后果嚴(yán)重，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血反應(yīng)甚至危及生命。輸血事件的發(fā)生主要與醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范、輸血前核對(duì)不嚴(yán)格等因素有關(guān)。（四）手術(shù)事件手術(shù)事件共發(fā)生100例，占總事件數(shù)的4.3%。主要包括手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留等嚴(yán)重問(wèn)題。手術(shù)部位錯(cuò)誤是最為嚴(yán)重的手術(shù)事件，一旦發(fā)生將給患者帶來(lái)極大的傷害。手術(shù)事件的發(fā)生與手術(shù)團(tuán)隊(duì)溝通不暢、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)流程管理不嚴(yán)格等因素密切相關(guān)。（五）醫(yī)療器械事件醫(yī)療器械事件共發(fā)生80例，占總事件數(shù)的3.4%。主要表現(xiàn)為醫(yī)療器械故障、使用不當(dāng)?shù)?。醫(yī)療器械故障可能導(dǎo)致手術(shù)中斷、診斷不準(zhǔn)確等問(wèn)題，使用不當(dāng)則可能對(duì)患者造成傷害。醫(yī)療器械事件的發(fā)生與醫(yī)療器械維護(hù)保養(yǎng)不到位、操作人員培訓(xùn)不足等因素有關(guān)。五、醫(yī)療安全不良事件發(fā)生科室分析（一）各科室事件分布情況不同科室的醫(yī)療安全不良事件發(fā)生情況存在明顯差異。內(nèi)科系統(tǒng)中，心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科的事件報(bào)告數(shù)量較多，主要集中在給藥事件、跌倒事件等方面。外科系統(tǒng)中，普外科、骨科和神經(jīng)外科的事件報(bào)告數(shù)量相對(duì)較多，手術(shù)事件、給藥事件和跌倒事件較為常見(jiàn)。急診科由于患者病情復(fù)雜、救治任務(wù)重，各類(lèi)醫(yī)療安全不良事件均有發(fā)生，且發(fā)生率相對(duì)較高。（二）科室特點(diǎn)與事件相關(guān)性各科室的工作特點(diǎn)與醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。例如，內(nèi)科科室患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，老年患者和慢性病患者較多，容易發(fā)生跌倒、墜床等事件；外科科室手術(shù)操作多，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和人員，手術(shù)事件的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；急診科患者病情急、變化快，醫(yī)護(hù)人員在緊張的救治過(guò)程中容易出現(xiàn)操作失誤和溝通不暢等問(wèn)題。六、醫(yī)療安全不良事件影響因素分析（一）人員因素1.醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)技能不足：部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的掌握不夠熟練，在操作過(guò)程中容易出現(xiàn)失誤。例如，一些年輕醫(yī)生在進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。2.醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)：個(gè)別醫(yī)護(hù)人員工作態(tài)度不認(rèn)真，對(duì)患者的病情觀察不仔細(xì)，執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格，容易引發(fā)醫(yī)療安全不良事件。例如，護(hù)士在執(zhí)行給藥醫(yī)囑時(shí)，未嚴(yán)格核對(duì)藥品信息，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。3.醫(yī)護(hù)人員溝通不暢：醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間的溝通不暢是導(dǎo)致醫(yī)療安全不良事件的重要原因之一。例如，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間溝通不及時(shí)、不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致手術(shù)方案執(zhí)行錯(cuò)誤；醫(yī)護(hù)人員與患者溝通不足，患者對(duì)治療方案不理解，可能影響治療效果。（二）管理因素1.規(guī)章制度不完善：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全管理制度存在漏洞，缺乏明確的操作規(guī)范和流程，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在工作中無(wú)所適從。例如，在藥品管理方面，沒(méi)有嚴(yán)格的藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存和發(fā)放制度，容易出現(xiàn)藥品質(zhì)量問(wèn)題和用藥錯(cuò)誤。2.監(jiān)督考核不到位：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督和考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療安全不良事件的處理不夠嚴(yán)肅，未能起到有效的警示作用。例如，對(duì)一些輕微的醫(yī)療差錯(cuò)未進(jìn)行及時(shí)的糾正和處罰，導(dǎo)致類(lèi)似事件反復(fù)發(fā)生。3.人員培訓(xùn)不足：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不夠系統(tǒng)、全面，缺乏針對(duì)性和實(shí)用性。例如，對(duì)新入職醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)時(shí)間較短，內(nèi)容不夠深入，導(dǎo)致他們?cè)趯?shí)際工作中難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療情況。（三）環(huán)境因素1.醫(yī)院設(shè)施設(shè)備老化：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備老化嚴(yán)重，維修和更新不及時(shí)，容易出現(xiàn)故障，影響醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。例如，一些醫(yī)院的手術(shù)設(shè)備陳舊，性能不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。2.醫(yī)院環(huán)境布局不合理：醫(yī)院的環(huán)境布局不合理，如病房通道狹窄、標(biāo)識(shí)不清晰等，可能導(dǎo)致患者在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生跌倒、碰撞等意外事件。同時(shí)，醫(yī)院的環(huán)境嘈雜、衛(wèi)生條件差等問(wèn)題也會(huì)影響患者的康復(fù)和醫(yī)護(hù)人員的工作效率。（四）患者因素1.患者自身疾病因素：一些患者患有多種基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能較差，對(duì)治療的耐受性和反應(yīng)性不同，容易出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。例如，老年患者由于器官功能衰退，在手術(shù)和治療過(guò)程中更容易發(fā)生意外事件。2.患者依從性差：部分患者對(duì)治療方案不理解、不配合，不按時(shí)服藥、不遵守醫(yī)囑等，影響治療效果，甚至導(dǎo)致病情惡化。例如，一些糖尿病患者不控制飲食，不按時(shí)注射胰島素，導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大，引發(fā)各種并發(fā)癥。七、防范措施與建議（一）加強(qiáng)人員培訓(xùn)與教育1.專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)：定期組織醫(yī)護(hù)人員參加專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)和操作技能的訓(xùn)練，提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平。例如，開(kāi)展手術(shù)操作技能培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)等。2.安全意識(shí)教育：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)教育，通過(guò)案例分析、專(zhuān)題講座等形式，讓醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療安全的重要性，增強(qiáng)責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。3.溝通技巧培訓(xùn)：開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間的溝通能力，減少因溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療安全不良事件。例如，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員如何與患者進(jìn)行有效的溝通，如何傾聽(tīng)患者的訴求等。（二）完善管理制度與流程1.建立健全規(guī)章制度：完善醫(yī)療安全管理制度，明確各部門(mén)、各崗位的職責(zé)和工作流程，確保醫(yī)療工作有章可循。例如，制定嚴(yán)格的藥品管理制度、手術(shù)安全管理制度等。2.加強(qiáng)監(jiān)督考核：建立有效的監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改和處理。例如，設(shè)立醫(yī)療安全監(jiān)督小組，定期對(duì)各科室的醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查。3.優(yōu)化工作流程：對(duì)醫(yī)療工作流程進(jìn)行優(yōu)化，減少不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，提高工作效率和質(zhì)量。例如，簡(jiǎn)化患者就診流程，縮短患者等待時(shí)間。（三）改善醫(yī)院環(huán)境與設(shè)施1.設(shè)施設(shè)備更新維護(hù)：加大對(duì)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備的投入，及時(shí)更新老化的設(shè)備，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。例如，對(duì)手術(shù)設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備等進(jìn)行定期檢查和維修。2.環(huán)境布局優(yōu)化：合理規(guī)劃醫(yī)院的環(huán)境布局，改善病房條件，設(shè)置清晰的標(biāo)識(shí)，保持通道暢通，為患者提供安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。例如，對(duì)病房進(jìn)行改造，增加扶手、防滑墊等設(shè)施。（四）加強(qiáng)患者管理與溝通1.健康宣教：加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我保健能力，增強(qiáng)患者的治療依從性。例如，通過(guò)發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座等形式，向患者普及疾病防治知識(shí)。2.醫(yī)患溝通：建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)與患者溝通，了解患者的需求和心理狀態(tài)，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。八、結(jié)論通過(guò)對(duì)2025年醫(yī)療安全不良事件的分析，我們發(fā)現(xiàn)給藥事件、跌倒墜床事件等是較為常見(jiàn)的醫(yī)