抗菌藥物的合理應用-權永萍-.第1頁，共138頁。最廣泛應用藥物抗菌藥物第2頁，共138頁。通過干擾病原體的代謝抑制其生長繁殖病原體抗菌藥物第3頁，共138頁?？咕V(antibacterialspectrum)藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍抗菌活性（antibacterialactiyity）藥物抑制或殺滅病原菌的能力第4頁，共138頁。最小抑菌濃度（MIC）(mininuminhibitoryconcentration)可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長的最低藥物濃度最小殺菌濃度（MBC）(mininumbactericidalconcentration)殺死99.9%的某種微生物所需的最低藥物濃度第5頁，共138頁。藥物代謝動力學（藥代動力學）機體對藥物的作用

藥物的體內(nèi)過程

吸收分布代謝排泄半衰期（t1/2）:

藥物自體內(nèi)消除半量所需時間第6頁，共138頁。藥物對機體的作用機體生理功能的興奮或抑制藥效學Pharmacodynamics(PD)（藥效動力學）第7頁，共138頁。抗菌藥物后效應（PAE）(postantibioticeffect)細菌與抗菌藥物短暫接觸后當抗菌藥物濃度下降到低于MIC或消失之后細菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應第8頁，共138頁。1935年磺胺1941年青霉素開創(chuàng)了抗微生物治療新時代二戰(zhàn)期間挽救了無數(shù)生命第9頁，共138頁?？股鼗瘜W合成抗菌藥物目前臨床應用＞200種治療感染性疾病的有力武器第10頁，共138頁?？咕幬锏淖饔脵C制干擾和阻礙病原菌的正常生物化學代謝過程影響病原菌的結構與功能使其喪失生長繁殖能力達到抑制或殺滅病原菌的作用第11頁，共138頁。阻礙細菌細胞壁合成影響細菌細胞膜通透性影響菌體蛋白質合成√√√β-內(nèi)酰胺類磷霉素環(huán)絲氨酸萬古霉素桿菌肽多粘菌素制霉菌素兩性霉素B咪唑類氨基糖苷類四環(huán)素氯霉素林可霉素大環(huán)內(nèi)酯類第12頁，共138頁。影響細菌核酸代謝抑制細菌葉酸代謝抑制結核環(huán)脂酸合成√√√喹諾酮類利福霉素呋喃類5-氟胞嘧啶灰黃霉素磺胺類甲氧芐啶素異煙肼乙硫異煙胺丙硫異煙胺第13頁，共138頁?？咕幬镏斡腥炯膊⊥炀然颊呱侠響脩貌划敳涣挤磻龆嗉毦退幮栽鲩L治療失敗導致菌群失調(diào)影響患者健康危及患者生命第14頁，共138頁。自然界的微生物為不被其他微生物產(chǎn)生的抗生物質侵入和殺滅調(diào)整所有基因程序建立更堅固的防御抗生現(xiàn)象耐藥性細菌耐藥第15頁，共138頁。細菌耐藥機制天然耐藥性獲得性耐藥細菌染色體基因決定的代代相傳的細菌接觸抗菌藥物后由于遺傳基因的變化改變代謝途徑改變某些結構而產(chǎn)生的耐藥性第16頁，共138頁。天然耐藥肺炎克雷伯菌洋蔥假單胞菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌沙門菌志賀菌氨芐青霉素慶大霉素氯霉素亞胺培南慶大霉素………………G-桿菌萬古霉素腸球菌頭孢菌素第17頁，共138頁。細菌獲得耐藥基因獲得性耐藥使原來敏感的細菌變?yōu)槟退幍?8頁，共138頁。耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐多種藥物的結核分枝桿菌（MDR-TB）耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VISA/VRSA）重要耐藥菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）革蘭陰性菌多重耐藥鮑曼不動桿菌第19頁，共138頁。β-內(nèi)酰胺酶170多種水解青霉素類和頭孢菌素類結構中的β-內(nèi)酰胺環(huán)使之失去抗菌活性第20頁，共138頁?？咕幬餅E用的現(xiàn)狀是全球性各級醫(yī)院的公共問題第21頁，共138頁。革蘭陽性球菌萬古霉素革蘭陰性桿菌亞胺培南最后王牌第22頁，共138頁。WHO曾把萬古霉素稱為人類最后一棵救命稻草國內(nèi)不少醫(yī)院將其作為常規(guī)用藥長此以往人類將失去對細菌感染的最后一道防線!第23頁，共138頁。我國著名藥物學家中國工程院院士許恩文說“細菌耐藥性對人類健康所構成的威脅不亞于艾滋病、癌癥和心血管病”世界衛(wèi)生組織也發(fā)出警告：再不努力控制細菌耐藥問題整個人類就可能被變得所向無敵的“超級細菌”所毀滅第24頁，共138頁。四川大學華西醫(yī)院博導呂曉菊教授稱抗菌藥物濫用所導致的嚴重后果已經(jīng)超出人們的想象呼吸內(nèi)科專家王曾禮教授呼吁除了要向廣大群眾宣傳：

“抗生素使用越高檔機體抵抗力越低下”的道理外制止某些醫(yī)生濫用抗菌藥物的行為

迫在眉睫

第25頁，共138頁。人類在花費大量時間投入研制新抗生素

抗生素的濫用又使它們在短時間內(nèi)便失去療效

第26頁，共138頁。據(jù)WHO組織的一份調(diào)查我國住院患者抗生素使用率高達80%

其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素者占58%遠高于30%的國際水平我國細菌耐藥性的問題的嚴重程度已經(jīng)位居世界前列第27頁，共138頁。有科學家驚呼抗生素濫用預示著抗生素時代的結束

如果這一現(xiàn)象不遏制人類將再無有效的手段控制感染2004年7月12日健康報第28頁，共138頁。導致耐藥性不斷增多的原因醫(yī)生及公眾不適當?shù)膽每咕師o可靠的診斷檢查下濫用廣譜抗菌藥病人或病兒家屬要求醫(yī)生開藥微生物對任一抗菌藥最后實際上都會產(chǎn)生耐藥性第29頁，共138頁。應強調(diào)使用安全而有效的抗菌藥對藥物實行嚴格的管理制度惟有集政府制藥工業(yè)衛(wèi)生保健部門醫(yī)生病人的共同努力才能使細菌耐藥性的控制獲得成功第30頁，共138頁?？咕幬锊缓侠響帽憩F(xiàn)第31頁，共138頁。無指征的預防用藥無指征的治療用藥療程不合理錯誤的品種劑量錯誤的給藥次數(shù)錯誤的給藥途徑第32頁，共138頁。保險藥安慰劑病毒性上呼吸道感染手術預防用藥過度時間過長長時間使用廣譜昂貴新抗菌藥不合理聯(lián)合用藥合用品種過多第33頁，共138頁。盲目經(jīng)驗用藥養(yǎng)殖業(yè)濫用抗菌藥物不重視細菌培養(yǎng)和藥敏試驗第34頁，共138頁?？咕幬锸褂寐饰鞣桨l(fā)達國家30%美國20%英國22%第35頁，共138頁。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用率＜50%中國1997年統(tǒng)計三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院70%80%90%第36頁，共138頁。全國醫(yī)院感染監(jiān)控中心要求細菌培養(yǎng)送檢率＞50%

大部分醫(yī)院

＜20%第37頁，共138頁。我國用量最多的前10位藥品中6種是抗菌藥第38頁，共138頁。西方發(fā)達國家抗菌藥物是由國家控制生產(chǎn)和使用有嚴格的監(jiān)管措施和手段丹麥是抗菌藥物管理最嚴格的國家由那家企業(yè)生產(chǎn)生產(chǎn)何種抗菌藥如何管理使用都有嚴格的規(guī)定和要求第39頁，共138頁。如:利福平不能作為外用點眼藥一旦發(fā)現(xiàn)那個醫(yī)生使用取消其醫(yī)生資格第40頁，共138頁。我國的管理？生產(chǎn)使用無序養(yǎng)殖業(yè)水果蔬菜水源都在應用抗菌藥物喹諾酮類一半用于養(yǎng)殖業(yè)大腸桿菌對喹諾酮的耐藥率同一種藥多個廠家生產(chǎn)已超過60%第41頁，共138頁?？咕幬锩Q一種藥中英文名稱65個左氧氟沙星五花八門可有幾個~幾十個不同名稱第42頁，共138頁。警惕抗生素濫用釀悲劇50多歲的老太婆在菜市場兜售抗生素60多歲的老漢點名要“好藥貴藥”4歲娃娃感冒醫(yī)生開了8種抗生素第43頁，共138頁。抗菌藥物的合理應用第44頁，共138頁。為提高細菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部2004年8月19日第45頁，共138頁。概論1941年，青霉素首先被發(fā)現(xiàn)，掀起了醫(yī)學的革命性變化；抗生素的廣泛使用對人類壽命的延長至少10歲；經(jīng)過60多年的發(fā)展，抗生素成為品種繁多、知名度極高的藥物；歐美發(fā)達國家醫(yī)院抗生素使用量占10%；我國醫(yī)院使用量占藥品用量的30-50%。第46頁，共138頁。必須一分為二看待抗生素如此高的使用比例：治愈患者的同時，加速了耐藥菌株的產(chǎn)生；抗菌藥物的不良反應及濫用造成了大量的經(jīng)濟浪費；濫用導致細菌耐藥產(chǎn)生的速度遠遠快于我們新品種抗菌藥物的開發(fā)速度；長期以往，我們將面臨沒有抗菌藥物可以使用；人類又將面臨更多感染性疾病的威脅?？咕幬锍洚斄酸t(yī)院感染的“罪魁禍首”，因為不合理應用導致耐藥菌種的產(chǎn)生和菌群失調(diào)。第47頁，共138頁。抗菌藥物臨床應用的基本原則（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。除病情嚴重并懷疑為細菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，應使用抗病毒藥物治療。

（2）嚴格按照適應證選藥。選藥應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用抗生素。每一種抗菌藥物各有不同抗菌譜與適應證。第48頁，共138頁。臨床診斷、細菌學診斷和體外藥敏試驗可作為選藥的重要參考。但受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用，可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。第49頁，共138頁。選藥時還應根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動力學特點，細菌產(chǎn)生耐藥性的可能性、不良反應和價格等方面因素綜合考慮?？股乜梢灾尾。瑫r也會產(chǎn)生副作用，沒有一個抗生素是絕對安全而無副作用的。第50頁，共138頁。新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等可損害第八對腦神經(jīng)而造成耳聾。青霉素可發(fā)生過敏性休克;還會引起皮疹和藥物熱。應用廣譜抗生素如四環(huán)素等會使體內(nèi)耐藥細菌大量生長繁殖，而引起新的更嚴重的感染，因此使用抗生素應有的放矢，不可濫用。

第51頁，共138頁。（3）抗菌藥劑量：劑量要適當，療程應足夠。劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴重的毒副作用。療程過短易使疾病復發(fā)或轉為慢性。（4）皮膚粘膜等局部感染：應盡量避免局部應用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應和耐藥菌的產(chǎn)生。（5）預防應用及聯(lián)合應用：對此均應嚴格掌握適應證，抗菌藥物的預防應用僅限于少數(shù)情況，如經(jīng)臨床實踐證明確有效果者；聯(lián)合用藥，也必須謹慎掌握指征、權衡利弊。

第52頁，共138頁?？咕幬锱R床應用是否合理，基于以下兩方面：1、有無指征應用抗菌藥物；2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第53頁，共138頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t1、抗菌藥物只對敏感的細菌、真菌、支原體、立克次體、螺旋體等產(chǎn)生抑制或殺滅作用。2、抗菌藥物應盡量避免局部用藥，因皮膚、黏膜給藥后很少吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生。只有當全身給藥后感染部位難以達到有效濃度時可加用局部用藥輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可局部應用，但避免使用主要供應全身應用的品種。第54頁，共138頁。3、應根據(jù)感染的部位和嚴重程度決定給藥途徑，輕癥口服，重癥感染或全身感染初期可靜脈給藥，好轉后改為口服。4、抗菌藥物不宜頻繁更換，一般觀察72小時，重癥觀察48小時，可進行必要的調(diào)整。5、療程因感染的不同而異，一般在癥狀、體征消失后72-96小時停用，特殊感染及結合病等慢性感染按特定療程進行。6、次數(shù)及間隔時間應根據(jù)藥效學（PD）、藥代學（PK）和抗菌藥物后效應(PAE)的原則決定。第55頁，共138頁。7、嚴格掌握抗菌藥物預防用藥的原則。8、嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合用藥指征和原則，以期達到協(xié)同抗菌藥物的效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生。9、使用毒副作用大的藥物要掌握病人的特殊生理狀況，有條件時進行藥物濃度監(jiān)測。10、對較長時間使用抗菌藥物的病人，要監(jiān)視病原菌及藥敏的動態(tài)變化，警惕菌群失調(diào)、二重感染和耐藥菌的產(chǎn)生。第56頁，共138頁?？咕幬镱A防性使用的基本原則抗菌藥物預防性應用，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的目的和效果。預防性應用的抗菌藥物應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格適當?shù)忍攸c。第57頁，共138頁。內(nèi)科及兒科預防用藥1、用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染可能有效，不能無目的的聯(lián)合多種抗菌藥物預防多種細菌感染；2、預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效,長期預防用藥，常不能達到目的。3、普通感冒、水痘、麻疹等病毒性疾病，不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物。第58頁，共138頁。4、對昏迷、中性粒細胞減少、免疫功能低下等綜合征預防用藥無效果，可能會招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生，只有在下列特定情況下酌情使用：體溫大于38度；血象WBC大于1萬2，中性大于80%；呼吸道分泌物明顯增加；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥酸中毒；心肺復蘇后；中性粒細胞小于1千；與急性傳染病密切接觸；導尿、安裝起搏器、病灶活檢等侵入性操作。第59頁，共138頁。外科手術預防用藥外科手術預防用藥的目的是預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位及術后可能發(fā)生的全身感染。根據(jù)手術野有無污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。第60頁，共138頁。1、清潔手術：通常不需要預防用抗菌藥物，只有在下列情況可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等。異物植入手術，如人工心瓣膜植入、人工關節(jié)植換等。高齡或免疫缺陷者等高危人群。第61頁，共138頁。2．清潔-污染手術：上、下呼吸道，上下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除或引流術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體正常菌群及過路菌，手術時可能污染引致感染，故此類手術需預防用抗生素。第62頁，共138頁。3．污染手術：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術需預防應用抗菌藥物。第63頁，共138頁。外科預防用抗菌藥物的給藥方法1）接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500毫升），可于術中給予第2劑抗菌藥物?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第64頁，共138頁。2）手術時間較短（＜2小時），術前用藥一次即可。3）接受清潔-污染手術患者的預防用藥時間術前同清潔手術，術后亦為24小時，必要時可延長至48小時。4）污染手術可依據(jù)患者情況酌情延長。5）對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性抗菌藥物應用原則而定。第65頁，共138頁?？咕幬锫?lián)合治療原則一、抗菌藥物聯(lián)合應用的目的抗菌藥物的聯(lián)合應用目的在于增強抗感染的作用或擴大抗菌譜。抗菌藥物聯(lián)合應用可能會有協(xié)同、累加、無關和拮抗4種不同結果。第66頁，共138頁。協(xié)同：聯(lián)合用藥時抗菌作用超過各單個抗菌藥物作用相加的總和。無關：聯(lián)合用藥總的抗菌作用未超過單一藥物中較強抗菌作用者。累加：聯(lián)合用藥的抗菌作用相當于各單個抗菌藥物作用相加的總合。拮抗：所用抗感染藥物的抗菌作用彼此之間有一定程度的抵消。第67頁，共138頁。相同作用機制的藥物聯(lián)合應用、療效相互影響的藥物合用，不僅造成浪費，也成為引發(fā)嚴重藥品不良反應的重要因素。聯(lián)合應用的結果受許多因素的影響。如菌種和菌株的不同、藥物劑量甚至給藥順序的不同等，都會產(chǎn)生不同的影響。第68頁，共138頁。毒性相似或相同的藥物不宜聯(lián)合應用一般選用兩種藥物即可不宜超過三種作用機制相同的藥不宜聯(lián)合應用第69頁，共138頁。作用機制相同的一類藥物療效并不增加可能互相增加毒性彼此間相互不能合用作用機制相似均競爭細菌同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用彼此間不能合用第70頁，共138頁?？咕幬镆雷饔眯再|分為1繁殖期殺菌劑2靜止期殺菌劑3速效抑菌劑4慢效抑菌劑頭孢菌素類等多粘菌素等

青霉素類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類等磺胺類萬古霉素桿菌肽第71頁，共138頁。給藥順序對療效也有影響β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類先給β-內(nèi)酰胺類后給氨基糖苷類提高療效！第72頁，共138頁。二、不合理聯(lián)合應用抗感染藥物的危害性1、使耐藥菌株更容易產(chǎn)生2、增加抗感染藥物的不良反應3、增加二重感染的幾率4、浪費藥品，增加國家和患者的負擔5、延誤治療，加重病情第73頁，共138頁。三、聯(lián)合應用抗菌藥物的適應癥1．致病菌不明的嚴重感染2．單一藥物不能有效控制的混合感染3．單一藥物不能有效控制的嚴重感染4．單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染5．協(xié)同作用可使劑量減小，藥物毒副作用降低6．需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性的疾病，如結核病第74頁，共138頁。四、抗菌藥物聯(lián)合應用選藥原則1．通常采用2種藥物聯(lián)合應用，3種及3種以上聯(lián)合應用僅適合于個別情況2．必須掌握各類、各種抗菌藥物的作用機制和作用特點，作用在同一靶位的抗菌藥物不宜聯(lián)合應用。同時要根據(jù)作用機制合理安排給藥順序。第75頁，共138頁。3由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減小，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合應用治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。4．聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。5．聯(lián)合使用后毒性及不良反應增加或聯(lián)合用藥后抗菌作用無關、拮抗的藥物不宜聯(lián)合使用。第76頁，共138頁?？咕幬锝?jīng)驗治療的原則在細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果未出來之前，臨床醫(yī)生需依據(jù)經(jīng)驗對病人及早進行抗感染治療。經(jīng)驗治療應參考衛(wèi)生部《指導原則》中“各類抗菌藥物的適應癥和注意事項”和“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，根據(jù)本院的感染菌譜和抗菌藥物敏感譜分析可能的病原菌，合理選藥。得到檢驗結果后依臨床治療效果和藥敏試驗結果調(diào)整用藥方案。合理的經(jīng)驗用藥需掌握以下原則：第77頁，共138頁。1、感染菌譜和抗菌藥物耐藥譜各醫(yī)院微生物室需對進行準確的細菌鑒定和規(guī)范的藥敏實驗，并定期（3-6個月）總結和公布全院和各病區(qū)、各類感染的感染菌譜和抗菌藥物的敏感譜或耐藥性，作為臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥的科學依據(jù)。第78頁，共138頁。2、臨床微生物流行病學資料臨床醫(yī)生應了解本地區(qū)和本單位重要的流行病資料，如耐藥菌及多重耐藥菌分離率，如產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古酶素腸球菌等，了解國內(nèi)外抗菌藥物的動態(tài)，避免選用細菌耐藥性高的抗菌藥物。第79頁，共138頁。3、細菌的天然耐藥性細菌因外膜屏障作用或孔蛋白的特殊結構而導致的抗生素耐藥屬于天然耐藥，又稱固有耐藥。是由染色體介導的，可以遺傳，還有一些抗菌藥物對莫種細菌無抗菌活性。臨床醫(yī)生必須掌握臨床常見的病原菌對抗菌藥物的天然耐藥性以及對某種細菌無抗菌活性的抗菌藥物，以避免選擇無效藥物。第80頁，共138頁。4、盡快判斷感染性質經(jīng)驗治療前應盡快判斷感染性質，對輕性的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般的抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染、耐治性感染應盡快確定感染病原菌及其耐藥狀況，選用作用強的殺菌劑。5、藥物的理化性質、藥代動力學、藥效學特征也是經(jīng)驗治療需考慮的要素。第81頁，共138頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應用許多藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下：1、基本原則盡量避免使用腎毒性的抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第82頁，共138頁。二、抗菌藥物的選用及給藥方案的調(diào)整根據(jù)抗菌藥物在體內(nèi)代謝過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況：主要有肝膽系統(tǒng)排泄，或有肝臟代謝、經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，可維持原治療量或劑量酌減。第83頁，共138頁。主要經(jīng)腎臟排泄，藥物本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。如確有指征用該類藥物時，需進行血藥濃度檢測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥。也可按腎功能減退程度減量給藥，療程中需嚴密檢測患者腎功能。第84頁，共138頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)代謝過程的影響程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況：第85頁，共138頁。1、主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常使用，但需謹慎。必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素等；2、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免此類藥物。如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等；第86頁，共138頁。3、藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝腎功能同時減退血藥濃度升高但藥物本身毒性不大，減量使用此類藥物，如青霉素、頭孢菌素等；4、藥物主要經(jīng)腎臟排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量，氨基糖苷類等。第87頁，共138頁。老年患者抗菌藥物的應用老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也逐漸減退，患感染性疾病時，應用抗菌藥物需注意以下事項：1、老年人腎臟呈生理性減退，藥物經(jīng)腎臟排出減少，導致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易發(fā)生藥物不良反應。因此，應按輕度腎功能減退給藥，正常治療量的2/3—1/2。青霉素、頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類屬此類情況。第88頁，共138頁。2、老年患者者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌素等為常用藥，毒性大的氨基糖甙類、萬古霉素、去甲萬古霉素等盡可能避免使用。有明確指征時在嚴密觀察下慎用，進行血藥濃度監(jiān)測，隨時調(diào)整劑量，給藥方案個體化，以達用藥安全、有效的目的。第89頁，共138頁。新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，其生長發(fā)育隨日齡增加而變化迅速，抗菌藥物使用需注意以下事項：1、肝腎未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足，腎清除功能差，應避免應用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖甙類、萬古霉素（腎）及氯霉素（肝）等。確有指征時必須監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥，保證治療安全有效，不能監(jiān)測的，禁止使用。第90頁，共138頁。2、新生兒避免使用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物，影響生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用；可導致核黃疸及溶血性貧血的磺胺類和呋喃類避免使用。3、腎功能不完善，主要經(jīng)腎臟排出的青霉素、頭孢菌素類等減量使用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。4、應按日齡調(diào)整給藥方案。第91頁，共138頁。小兒患者抗菌藥物的應用1、氨基糖甙類有明顯腎毒、耳毒性，小兒患者應盡量避免應用。有明確指征無其他毒性低的抗菌藥物可選用時，可以選用，應嚴密觀察不良反應，有條件的進行血藥監(jiān)測。2、萬古霉素和去甲萬古霉素也有一定腎、耳毒性，小兒患者只在有明確指征時方可選用。嚴密觀察不良反應，濃度監(jiān)測，個體化給藥。第92頁，共138頁。3、四環(huán)素類抗生素可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，8歲以下不選。4、喹諾酮類抗菌藥對骨骼產(chǎn)生不良影響，避免應用于18以下未成年人。第93頁，共138頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用1、對胎兒有致畸或明顯毒性作用的避免使用，如：四環(huán)素、喹諾酮類；2、對母體和胎兒均有毒性作用者避免使用，如氨基糖甙類、萬古霉素類，確有指征的應監(jiān)測；3、藥物毒性低又無致畸作用的可以使用。如青霉素、頭孢菌素、磷霉素等。第94頁，共138頁。哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常分泌兩不超過每日藥量的1%；少數(shù)分泌量較高，如：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類在乳汁中含量低。任何藥物均存在對乳兒的潛在影響，可能會出現(xiàn)不良反應。服藥期間應暫停哺乳。第95頁，共138頁。怎樣合理使用抗生素第96頁，共138頁。抗菌藥物使用及更換前要有樣必采依據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物經(jīng)驗用藥要有科學依據(jù)感染菌譜及抗菌藥物敏感譜（耐藥譜）第97頁，共138頁。抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結果而定因此有條件的醫(yī)療機構住院病人必須在開始抗菌治療前先留取相應標本立即送細菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結果門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作《原則》第98頁，共138頁。根據(jù)細菌室的鑒定和藥敏結果科學經(jīng)驗用藥定期總結公布本地區(qū)、本院、本病區(qū)是臨床經(jīng)驗用藥科學的感染菌譜及其抗生素耐藥譜（準確規(guī)范）參考依據(jù)第99頁，共138頁。各地區(qū)、各醫(yī)院流行菌株不同不同種屬細菌對不同抗菌藥物的耐藥性有差別同一菌不同菌株對抗生素敏感耐藥譜型不一致當代醫(yī)院感染病原體大多具有多重耐藥性隨著抗菌藥物應用耐藥性不斷發(fā)生改變同醫(yī)院同病區(qū)不同時期流行菌株不同第100頁，共138頁。按病區(qū)總結按標本總結感染菌譜按細菌分離頻數(shù)總結抗菌藥物耐藥譜第101頁，共138頁。非細菌感染指征不使用抗菌藥物抗菌藥物應用更換前有樣必采依據(jù)藥敏結果選藥應用變更停用病歷有分析記錄經(jīng)驗用藥依據(jù)感染菌譜耐藥譜第102頁，共138頁。PKPDMIC在抗菌藥物應用中的意義第103頁，共138頁。時間依賴性抗菌藥物抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關系不密切而與抗菌藥物濃度維持在細菌MIC之上有關第104頁，共138頁。殺菌作用主要取決于血和組織中藥物濃度＞

MIC的時間應用原則是縮短用藥間隔保持血藥濃度在60％以上時間里＞

MIC頭孢三嗪有較長的半衰期可每日用藥1次其他頭孢菌素均需每日用藥2~3次第105頁，共138頁。β-內(nèi)酰胺類屬于此類

藥物濃度低于MIC時細菌很快復蘇生長劑量效應主要取決于藥物濃度在MIC以上時細菌暴露的時間

Time＞MIC是主要參數(shù)（PAE不明顯）約在4~5倍MIC時殺菌作用達到飽和提高血藥濃度并不能增加抗菌活性第106頁，共138頁。連續(xù)輸注療法β-內(nèi)酰胺類抗菌藥PAE有限保持其高于最小殺菌濃度的水平可以防止菌血癥的突破作用導致殺菌效果增強尤其適于免疫能力低下的患者第107頁，共138頁。濃度依賴性抗菌藥物抗菌藥物的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的取得抗菌藥物Cmax/MIC＞10或AUC24/MIC＞125AUC24藥時曲線下面積Cmax藥物峰濃度MIC最低抑菌濃度第108頁，共138頁。氨基糖苷類喹諾酮類細菌暴露于高濃度后峰濃度與MIC的比值（Cmax/MIC

）24小時藥時曲線下的面積與MIC的比值（AUC24/MIC）是主要參數(shù)給予高濃度時殺菌效果強殺菌時間縮短PAE延長在低于MIC濃度下生長較慢欲提高療效在于加大給藥濃度第109頁，共138頁。濃度依賴藥物可一天1次給藥時間依賴藥物需一天多次給藥第110頁，共138頁。序貫療法病重患者靜脈滴注病情緩解后口服第111頁，共138頁。可為與靜脈藥完全相同的口服劑型也可是同一族或抗菌譜相同或相似的另一類藥物理想的后續(xù)抗菌藥物與靜脈抗菌藥相同或相似的抗菌譜腸道吸收好廣泛分布于組織器官具有較高的生物利用度血藥濃度高于致病菌MIC價格便宜第112頁，共138頁。頭孢呋新頭孢呋辛酯頭孢噻肟頭孢布烯頭孢三嗪頭孢布烯頭孢三嗪頭孢妥侖匹酯頭孢他啶頭孢克肟左氧氟沙星左氧氟沙星靜脈口服第113頁，共138頁。加強抗生素管理第114頁，共138頁。抗菌藥物分線（一線二線三線）一線

（非限制使用藥物）

臨床長期應用證明安全有效對細菌耐藥性影響較小價格相對低廉二線

（限制使用藥物）

療效安全性對細菌耐藥性影響價格等方面存在局限性三線（特殊使用藥物）

不良反應明顯不宜隨意使用臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥新上市藥療效安全性臨床資料尚少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物價格昂貴第115頁，共138頁。處方權限一線

（非限制使用藥物）

二線

（限制使用藥物）

三線（特殊使用藥物）

臨床醫(yī)生副主任醫(yī)以上主治醫(yī)以上第116頁，共138頁。管理與和監(jiān)督各級醫(yī)療機構根據(jù)<指導原則>結合實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”建立健全促進指導監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系第117頁，共138頁。建立完善藥事管理專業(yè)委員會開展合理用藥培訓與教育督導本機構臨床合理用藥工作定期和不定期進行督導檢查抗菌藥物使用情況調(diào)查分析醫(yī)師藥師醫(yī)護人員抗菌藥物知識調(diào)查本機構細菌耐藥趨勢分析對不合理用藥提出糾正與改進意見第118頁，共138頁。加強合理用藥的管理杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵醫(yī)療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤第119頁，共138頁?？咕幬锊缓侠硎褂脦淼膯栴}第120頁，共138頁。引起菌群失調(diào)葉帥患病抗生素治療第121頁，共138頁。1984年國慶節(jié)前夕葉帥（87歲中共中央副主席）患急性大葉性肺炎大劑量使用抗生素后腸道菌群失調(diào)嚴重腹瀉身體十分虛弱幾乎處于休克狀態(tài)情況萬分危急!

第122頁，共138頁。停用抗生素肺炎加重后會有生命危險繼續(xù)使用抗生素腹瀉控制不住后果也不堪設想關系到國家重要領導人的生命風險責任