抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識文檔第一頁，共43頁。國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例

抗菌藥物比例(%)

?-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)酯類4.0其他17.1

第二頁，共43頁。β內(nèi)酰胺類的特點第三頁，共43頁。主要作用機制與細菌的青霉素蛋白結(jié)合位點結(jié)合，從而抑制細菌細胞壁的合成，達到殺滅細菌作用第四頁，共43頁。頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素非典型-內(nèi)酰胺類青霉素G半合成復(fù)合青霉素耐酶廣譜一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟第五頁，共43頁。青霉素類青霉素G耐酸青霉素：苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林氯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素?zé)o抗假單胞活性氨芐西林阿莫西林有抗假單胞活性羧芐西林替卡西林哌拉西林阿洛西林美洛西林主要作用于革蘭陰性菌的青霉素美洛西林替卡西林第六頁，共43頁。青霉素酶

?內(nèi)酰胺酶

廣譜?內(nèi)酰胺酶

超廣譜?內(nèi)酰胺酶

頭孢菌素酶

碳青霉烯酶（金屬酶）

細菌耐藥機制-----產(chǎn)酶第七頁，共43頁。青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)產(chǎn)酶菌腸球菌大腸流感綠膿酶G＋沙志賀奇沙雷青霉素G＋＋＋－±±－耐酶青＋＋＋＋＋－－－氨卞青＋＋－＋＋＋＋－哌拉＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋第八頁，共43頁。第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）第九頁，共43頁。第一代頭孢菌素

G+G-耐酶血濃度蛋白結(jié)腎毒性其它合率頭孢氨芐＋＋＋耐低低低＋＋頭孢唑啉＋＋＋＋＋耐高高單低＋頭孢拉定＋＋＋耐高低低無鈉＋＋第十頁，共43頁。第二代頭孢菌素G＋一代≥二代>三代G－一代<二代<三代對產(chǎn)氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋新低毒、耐酶、入血腦屏障頭孢替安難入血腦屏障頭孢孟多有出血傾向第十一頁，共43頁?？诜诙^孢菌素頭孢克洛血濃度高，進食影響少頭孢呋辛酯生物利用度36－52％頭孢丙烯對肺炎球菌作用強第十二頁，共43頁。第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半衰期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

第十三頁，共43頁?？诜谌^孢菌素

頭孢地尼Cefdinir頭孢布烯Cefibuten頭孢特侖酯CefteramPivoxil頭孢地妥侖酯CefditorenPivoxil頭孢克肟Cefixime頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil第十四頁，共43頁。第四代頭孢菌素典型四代頭孢：頭孢吡肟對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感，對綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8－64倍。對鏈球菌高度敏感，對腸桿菌活性弱，但較其它頭孢菌素強第十五頁，共43頁。β－內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦第十六頁，共43頁。氨基糖苷類的特點第十七頁，共43頁。氨基糖苷類分類鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者：如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。小單胞菌菌屬的濾液中獲得者：如慶大霉素、西索米星。半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星。第十八頁，共43頁。氨基糖苷類作用機制：作用于細菌體內(nèi)的核糖體，抑制細菌蛋白質(zhì)合成，為靜止期殺菌劑，殺菌完全。耐藥機制：因細菌產(chǎn)生鈍化酶而失活或因細菌細胞壁滲透性改變而導(dǎo)致抗生素?zé)o法進入。第十九頁，共43頁。氨基糖苷類的特點口服不吸收，與血清蛋白結(jié)合率低，血中半率期長達11－12小時，具耳、腎毒性。屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度，具抗生素后效應(yīng)（Postantibiotieffect,PAE),對金葡菌，肺炎球菌、綠膿桿菌的PAE達4－8h，故一般只需1次/天。第二十頁，共43頁。氨基糖苷類抗菌譜革蘭陰性桿菌：包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性。革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥。部分對結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效。巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲具較強的作用。第二十一頁，共43頁。氨基糖苷類不良反應(yīng)前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害：多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等腎毒性：主要損害近曲小管上皮細胞，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)神經(jīng)肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等第二十二頁，共43頁。大環(huán)內(nèi)酯類的特點第二十三頁，共43頁。氮-甲基基團15元環(huán)阿奇霉素NCH314元環(huán)紅霉素羅紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素大環(huán)內(nèi)酯類的分類第二十四頁，共43頁。主要作用機制與敏感微生物的50s核糖體亞單位結(jié)合，干擾其蛋白合成。此類藥物能經(jīng)巨噬細胞、纖維母細胞轉(zhuǎn)運至炎癥部位第二十五頁，共43頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體第二十六頁，共43頁。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點以紅霉素為代表的傳統(tǒng)藥物，因其消化道副作用較大，病人依從性差，臨床應(yīng)用受到限制新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜沒有明顯擴大，但藥代動力學(xué)改善及副作用減少大環(huán)內(nèi)酯類藥物組織穿透性極強，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至十幾倍細胞內(nèi)濃度大于細胞外濃度，有利于殺滅細胞內(nèi)繁殖的病原體。因此可應(yīng)用于支原體、衣原體及軍團菌等細胞內(nèi)繁殖的病原體第二十七頁，共43頁。新大環(huán)內(nèi)酯類特點有良好的抗生素后效應(yīng)吸收好、對胃酸穩(wěn)定高細胞內(nèi)濃度半衰期延長副反應(yīng)少第二十八頁，共43頁。氟喹諾酮類的特點第二十九頁，共43頁。主要作用機制通過抑制細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓撲異構(gòu)酶，從而抑制細菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)過程第三十頁，共43頁。第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星抗菌譜G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌G-桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮類藥物的新分類方法第三十一頁，共43頁。新分類的特點將原來的第一、二代合稱為一代將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類總稱為第二代第三代則在第二代基礎(chǔ)上又增加了抗革蘭陽性球菌的活性第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性第三十二頁，共43頁。新喹諾酮類藥物的特點增強抗G+菌活性及抗厭氧菌活性抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增加，對銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星降低副作用，提高安全性第三十三頁，共43頁。喹諾酮類藥物－不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關(guān)節(jié)損害：動物試驗致軟骨損害肝臟毒性QT延長第三十四頁，共43頁。投藥間隔的新觀點第三十五頁，共43頁。抗菌藥物后效應(yīng)（PAE)PAE是指細菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)PAE機制：可能因藥物清除后，藥物在細菌靶位仍長時間結(jié)合，而致細菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長時間延長所致PAE影響因素：細菌種類、抗菌藥物種類和濃度、細菌與抗菌藥物接觸時間、聯(lián)合用藥等第三十六頁，共43頁。時間依賴抗菌藥物其抗菌效果主要取決于血組織中的藥物濃度超過MIC的時間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時間，而不必增大每次劑量。使24小時內(nèi)血藥濃度高于MIC的時間至少60%大多數(shù)?-內(nèi)酰胺類屬時間依賴第三十七頁，共43頁。濃度依賴的抗菌藥物抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時間，增大每次劑量氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬時間依賴其他藥物如大環(huán)內(nèi)酯、糖肽類、林可霉素類介于時間與濃度依賴之間第三十八頁，共43頁。時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分分類特點代表藥物建議投藥方法時間依賴抗