一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025玻璃體切割聯(lián)合視網膜光凝術查房課件01前言前言作為眼科病房的責任護士，每次準備大查房前，我總習慣站在病房走廊的窗前，看著玻璃幕墻上倒映的醫(yī)院樓群——這里每天都在上演“光明與黑暗”的博弈。而今天要討論的“玻璃體切割聯(lián)合視網膜光凝術”，正是這場博弈中至關重要的“利器”。近年來，隨著糖尿病、高度近視等人群的擴大，眼底病發(fā)病率逐年攀升，視網膜脫離、糖尿病視網膜病變（DR）等已成為致盲主因。傳統(tǒng)治療手段對復雜眼底病變效果有限，而玻璃體切割術（PPV）聯(lián)合視網膜光凝術的出現(xiàn)，像一把“精密鑰匙”，打開了難治性眼底病的治療大門：通過切除混濁的玻璃體、解除視網膜牽拉，再通過光凝封閉病變血管或裂孔，最終實現(xiàn)視網膜復位、保存或恢復視力。前言上周，我們科剛收治了一位58歲的糖尿病視網膜病變Ⅴ期患者，今天的查房便圍繞他的圍手術期護理展開。從患者入院時的焦慮無措，到術后第一天俯臥位時的咬牙堅持，再到今天復查時眼底鏡下逐漸平復的視網膜——這些真實的臨床片段，讓我更深刻體會到：這臺手術不僅是眼科醫(yī)生的“技術戰(zhàn)”，更是護理團隊的“細節(jié)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹先說說我們的患者老陳。他是位退休教師，平時愛讀報、寫書法，卻因糖尿病10年未規(guī)范控糖，成了我們科的“老熟人”。這次入院主訴是“右眼視力下降1月，加重伴眼前黑影3天”?，F(xiàn)病史：1月前老陳發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊，以為是“老花眼加重”，沒在意；3天前晨起突然感覺右眼像“蒙了層黑紗”，僅能辨手動，這才著急來院。門診查視力：右眼手動/30cm，左眼0.6；眼壓：右15mmHg，左16mmHg；眼底彩照提示右眼視網膜廣泛出血、滲出，可見增殖膜牽拉；B超顯示玻璃體混濁伴視網膜脫離；OCT（光學相干斷層掃描）證實黃斑區(qū)水腫。結合病史，診斷為“右眼糖尿病視網膜病變Ⅴ期（增殖性糖尿病視網膜病變，PDR）、右眼牽拉性視網膜脫離”。病例介紹既往史：2型糖尿病10年，口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹血糖波動在7-10mmol/L；高血壓5年，血壓控制140/90mmHg左右；否認藥物過敏史。手術方案：經眼科MDT（多學科會診）討論，決定行“右眼玻璃體切割+視網膜光凝+硅油填充術”——術中需切除混濁玻璃體及增殖膜，解除視網膜牽拉，激光光凝封閉病變血管及裂孔，最后填充硅油頂壓視網膜促進復位。03護理評估護理評估從老陳入院第一天起，我們便啟動了系統(tǒng)的護理評估，這是制定個性化護理方案的基礎。術前評估：健康史：重點追問糖尿病病程、血糖控制細節(jié)（老陳坦言“平時忙，想起來才測血糖”）、近期有無感冒（避免術后感染）、用藥依從性（二甲雙胍規(guī)律服用，但未聯(lián)用胰島素）。身體狀況：除視力、眼壓外，特別關注全身情況——老陳BMI27.5（超重），足背動脈搏動減弱（提示周圍血管病變），這些都可能影響術后恢復。心理社會狀況：老陳反復問“做完手術能看清嗎？”“要趴多久？”，雙手不自覺搓揉衣角，顯示出明顯焦慮；老伴陪同，但兒子在外地，家庭支持以老伴為主。術后評估（術后24小時）：護理評估1生命體征：體溫36.8℃，血壓135/85mmHg（較術前平穩(wěn)），心率78次/分。2眼部情況：術眼敷料干燥，無滲血滲液；主訴“右眼脹悶感，能耐受”；視力：手動/20cm（較術前無惡化）；眼壓18mmHg（正常范圍）。3體位依從性：老陳因肥胖，俯臥位時呼吸稍促，每30分鐘需抬頭休息，總體依從性60%（目標80%以上）。4并發(fā)癥跡象：無眼痛加劇、惡心嘔吐（排除高眼壓）；無眼紅、分泌物（排除感染）。5全身狀況：空腹血糖8.2mmol/L（偏高，需加強控糖）；骶尾部皮膚微紅（提示壓瘡風險）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出6項核心護理診斷：01感知覺紊亂（視覺）：與視網膜病變、術后硅油填充導致屈光改變有關。02急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、硅油填充引起眼壓波動有關。03潛在并發(fā)癥：高眼壓、視網膜再脫離、眼內炎、壓瘡。04知識缺乏：缺乏術后體位、用藥、血糖管理及復診的相關知識。05焦慮：與視力下降、預后不確定及俯臥位不適有關。06有皮膚完整性受損的危險：與術后需長期俯臥位、肥胖、局部血液循環(huán)差有關。0705護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標及分層護理措施，貫穿“預防-監(jiān)測-干預”全流程。感知覺紊亂（視覺）目標：術后1周內，患者能適應視力現(xiàn)狀，掌握環(huán)境安全自我防護方法。措施：環(huán)境改造：將病床調至離衛(wèi)生間最近的位置，移除病房內多余桌椅，地面防滑，床頭安裝呼叫鈴（老陳術后視力差，避免跌倒）。生活協(xié)助：協(xié)助用餐、洗漱，指導用“健眼+觸覺”定位物品（如“水杯在右手邊30cm處”）。心理疏導：解釋硅油填充早期視力模糊是正?，F(xiàn)象（硅油屈光指數與玻璃體不同），待視網膜復位穩(wěn)定、硅油取出后視力可能改善。急性疼痛目標：術后48小時內，患者疼痛評分≤3分（NRS數字評分法）。措施：動態(tài)評估：每2小時詢問疼痛性質（脹疼？刺痛？），觀察是否伴隨頭痛、惡心（警惕高眼壓）。老陳術后6小時主訴“右眼悶脹”，評分2分，屬正常術后反應。非藥物干預：指導深呼吸、聽輕音樂分散注意力；冰袋冷敷額部（避免直接接觸術眼）。藥物干預：若評分＞4分，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液（非甾體抗炎），必要時口服布洛芬（需監(jiān)測胃腸道反應）。潛在并發(fā)癥目標：術后72小時內未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或能早期識別并處理。措施：高眼壓：重點觀察。術后每4小時測眼壓（老陳術后24小時眼壓18mmHg，正常）；若出現(xiàn)眼痛加劇、惡心嘔吐、眼壓＞25mmHg，立即報告醫(yī)生（可能需前房穿刺或降眼壓藥）。視網膜再脫離：指導患者避免劇烈轉頭、咳嗽（咳嗽時按壓術眼）；若主訴“眼前閃光感加重”“視野缺損擴大”，立即查眼底。眼內炎：嚴格無菌操作（點眼藥前洗手），觀察結膜充血、分泌物情況（老陳術眼無異常）；術后常規(guī)予左氧氟沙星滴眼液q2h。壓瘡：使用氣墊床，每2小時協(xié)助變換體位（側俯臥位交替）；骶尾部涂抹賽膚潤保護，觀察皮膚顏色（老陳骶尾部微紅，經按摩后緩解）。知識缺乏目標：術后3天內，患者及家屬能復述關鍵注意事項。措施：個性化宣教：用圖卡講解“為什么要俯臥位”（硅油密度比水小，俯臥時硅油上浮頂壓視網膜）；示范正確滴眼藥水方法（頭后仰，下拉下瞼，瓶口距眼2cm，滴1滴）。重點強化：“三個避免”——避免低頭取物（如撿鑰匙）、避免提重物（＞5kg）、避免用力排便（予緩瀉劑預防便秘）；“一個必須”——嚴格按醫(yī)囑俯臥（每天≥16小時，持續(xù)4-6周）。家屬參與：培訓老伴協(xié)助翻身、觀察敷料，共同監(jiān)督血糖（老陳術后開始胰島素治療，老伴學會了注射）。焦慮目標：術后48小時內，患者焦慮評分（GAD-7）從術前12分降至7分以下。措施：共情溝通：傾聽老陳的擔憂（“趴久了腰受不了”“看不見怎么生活”），回應“我理解您的辛苦，我們一起想辦法”。成功案例激勵：分享本科室類似病例（如60歲糖網患者術后3月取出硅油，視力恢復至0.3），增強信心。社會支持：聯(lián)系老陳兒子視頻通話，兒子說“爸，您安心養(yǎng)，我周末就回來”——老陳當時眼眶就紅了，之后配合度明顯提高。有皮膚完整性受損的危險目標：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：體位管理：定制“俯臥位支撐枕”（中間鏤空保護術眼，兩側支撐胸腹部），減少局部壓力；白天每2小時、夜間每3小時協(xié)助翻身（側俯臥位）。皮膚護理：每日溫水清潔骶尾部、髂前上棘等骨隆突處，涂抹保濕乳；觀察皮膚有無發(fā)紅、破損（老陳骶尾部僅短暫微紅，未進展）。營養(yǎng)支持：指導高蛋白飲食（魚、蛋、奶），促進皮膚修復；老陳術后食欲一般，加用口服營養(yǎng)補充劑（全營養(yǎng)粉）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這臺手術的并發(fā)癥“隱蔽性強、進展快”，護理的關鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。結合老陳的情況，我們重點關注以下4類：高眼壓觀察：術后最常見，多因硅油填充過多、炎癥反應或瞳孔阻滯引起。表現(xiàn)為術眼脹痛、同側頭痛、惡心嘔吐，眼壓＞21mmHg。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即半臥位（減少硅油對虹膜的推擠），遵醫(yī)囑予醋甲唑胺口服（抑制房水生成），或毛果蕓香堿滴眼液縮瞳（開放房角）；嚴重時需前房穿刺放液。視網膜再脫離觀察：多因增殖膜殘留、患者未遵體位導致硅油頂壓不足。表現(xiàn)為“閃光感突然增多”“視野出現(xiàn)新的黑影”“視力驟降”。護理：立即通知醫(yī)生查眼底（必要時B超）；加強體位監(jiān)督（老陳術后我們專門做了“體位打卡表”，家屬簽字確認）；避免患者用力、咳嗽。眼內炎觀察：罕見但致命，多發(fā)生在術后3-5天。表現(xiàn)為術眼劇烈疼痛、結膜高度充血、前房積膿、視力光感以下。護理：嚴格無菌操作（換藥、點眼藥前手消毒）；術后常規(guī)監(jiān)測體溫（老陳體溫一直正常）；一旦懷疑，立即抽取房水培養(yǎng)，予萬古霉素+頭孢他啶眼內注射。角膜上皮損傷觀察：因長期俯臥位，術眼暴露摩擦眼罩，或瞬目減少導致。表現(xiàn)為“眼異物感”“畏光流淚”，裂隙燈可見角膜點狀染色。護理：指導患者多眨眼（每5秒1次）；睡前涂紅霉素眼膏保護角膜；調整眼罩松緊（老陳的眼罩我們剪了個“透氣孔”，減少摩擦）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接影響術后康復效果。我們?yōu)槔详愔贫恕叭S度”教育計劃：體位與活動嚴格俯臥位：每天≥16小時，持續(xù)至術后6周（根據復查眼底情況調整）；避免側臥時術眼受壓（可用軟枕墊于胸前）?；顒酉拗疲?月內禁止低頭、彎腰（如系鞋帶改坐凳完成）；3月內避免劇烈運動（如跑步、跳繩）；6月內避免潛水（硅油遇高壓可能乳化）。用藥與監(jiān)測眼藥水：按“激素（氟米龍）→抗生素（左氧氟沙星）→人工淚液（玻璃酸鈉）”順序滴用，間隔5分鐘；激素需逐漸減量（避免反跳性炎癥）。血糖管理：繼續(xù)胰島素治療，空腹血糖控制＜7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L；自備血糖儀，每日監(jiān)測4次（老陳老伴已學會記錄血糖日記）。復診與預警復診計劃：術后1天（查眼壓、視力）、1周（查眼底、調整體位）、1月（評估視網膜復位）、3月（考慮硅油取出）。預警信號：若出現(xiàn)“眼痛難忍”“視力突然喪失”“大量黃綠色分泌物”，立即急診就診（我們給老陳做了“急救卡”，貼在手機背面）。08總結總結站在老陳的病床前，看他今天復查時能準確指認視力表的最大視標（手動→指數/50cm），老伴在一旁抹著眼淚說“終于有希望了”——這大概就是護理工作最動人的意義。這例患者的護理讓我深刻體會到：玻璃體切割聯(lián)合視網膜光凝術的成功，不僅依賴醫(yī)生的精準操作，更需要護理團隊“從細節(jié)到全局”的全程把控——術前的心理安