上門出診協(xié)議書甲方（患者）：________________________乙方（醫(yī)生）：________________________鑒于甲方因健康問題需要醫(yī)療服務(wù)，乙方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生，同意上門出診，雙方本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、出診事項1.1甲方因________________________（具體疾病或癥狀），需乙方提供上門出診服務(wù)。1.2出診時間：______年______月______日______時______分。1.3出診地點：甲方住址位于________________________。二、服務(wù)內(nèi)容2.1乙方將根據(jù)甲方病情，提供診斷、開具處方等服務(wù)。2.2乙方有權(quán)了解甲方病情及病史，甲方應(yīng)如實提供相關(guān)信息。2.3如甲方需進(jìn)行化驗、檢查等，乙方將告知甲方至具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。2.4乙方將告知甲方相關(guān)治療建議及注意事項。三、費用及支付方式3.1出診費用：人民幣____________元（大寫：____________）。3.2支付方式：甲方應(yīng)在出診前支付全部費用，或雙方約定其他支付方式。3.3如因病情需要，乙方提供其他服務(wù)，費用將另行協(xié)商。四、雙方權(quán)利及義務(wù)4.1甲方有權(quán)要求乙方提供符合資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)按約定提供服務(wù)。4.2甲方應(yīng)配合乙方進(jìn)行診斷和治療，如實提供相關(guān)病情及病史。4.3乙方應(yīng)保護(hù)甲方隱私，未經(jīng)甲方同意，不得泄露病情及治療信息。4.4如因乙方服務(wù)質(zhì)量問題，導(dǎo)致甲方病情加重或產(chǎn)生其他損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.5甲方應(yīng)遵守醫(yī)療規(guī)定，不得要求乙方提供不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。五、協(xié)議解除5.1如雙方協(xié)商一致，可解除本協(xié)議。5.2如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求賠償損失。六、爭議解決6.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。七、協(xié)議生效7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：________________________乙方（簽字）：___________