一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025視網(wǎng)膜前膜與玻璃膜疣鑒別查房課件01前言前言站在眼科病房的走廊里，望著護士站墻上貼滿的患者眼底彩照，我常常想起帶教時老師說的那句話：“眼底病的世界，是微觀的戰(zhàn)場，每一個病灶都藏著診斷的密碼。”視網(wǎng)膜前膜與玻璃膜疣，這對在眼底病門診中并不算罕見的“孿生問題”，卻因臨床表現(xiàn)的相似性，成了新手醫(yī)生和護理人員容易混淆的“陷阱”。作為眼科護理團隊的一員，我在近5年的臨床工作中參與過200余例眼底病患者的護理，其中約30%的病例涉及視網(wǎng)膜前膜或玻璃膜疣的鑒別。記得有位68歲的張阿姨，因“視力模糊半年”就診，初診時被誤認為是玻璃膜疣，直到OCT（光學(xué)相干斷層掃描）結(jié)果出來，才發(fā)現(xiàn)是視網(wǎng)膜前膜——這一誤診不僅延誤了治療時機，更讓張阿姨多了半個月的焦慮。從那時起，我便意識到：精準的鑒別診斷是治療的基石，而護理工作者對兩種疾病的認知深度，直接影響著患者的就醫(yī)體驗與康復(fù)質(zhì)量。前言今天的查房，我們將通過兩個典型病例，從護理視角出發(fā)，系統(tǒng)梳理視網(wǎng)膜前膜與玻璃膜疣的鑒別要點，探討如何通過細致的評估、針對性的護理措施，幫助患者實現(xiàn)更好的預(yù)后。02病例介紹病例介紹（翻開護士站的病例夾，指尖劃過兩份病歷，記憶被拉回具體的臨床場景。）病例1：視網(wǎng)膜前膜（RM）患者王女士，65歲，退休教師，主因“右眼視物變形、視力下降3個月”入院。既往有高血壓病史5年（血壓控制在130/80mmHg），無糖尿病史。自述3個月前看報紙時發(fā)現(xiàn)文字“扭曲成波浪狀”，未予重視；近1個月視力從0.8降至0.4，且右眼中心視野出現(xiàn)“模糊暗影”。眼科?？茩z查：右眼矯正視力0.4，左眼1.0；眼壓右眼15mmHg，左眼16mmHg；裂隙燈檢查角膜、晶體透明；眼底彩照顯示右眼黃斑區(qū)可見半透明膜樣組織，視網(wǎng)膜血管迂曲，局部可見放射狀皺褶；OCT提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前有高反射膜，視網(wǎng)膜內(nèi)層被牽拉增厚，中心凹變淺；FFA（熒光素眼底血管造影）未見明顯滲漏。病例2：玻璃膜疣（Drusen）病例1：視網(wǎng)膜前膜（RM）患者李爺爺，72歲，退休工人，主因“雙眼視物模糊1年，加重2個月”就診。有吸煙史30年（已戒5年），無高血壓、糖尿病史。自述1年前起看遠處景物“像蒙了層霧”，但無變形；近2個月自覺“眼前有很多小亮點”，但視力仍能維持0.6（矯正后）。眼科?？茩z查：雙眼矯正視力0.6；眼壓右眼14mmHg，左眼15mmHg；眼底彩照顯示雙眼后極部散在黃白色圓形結(jié)節(jié)（直徑約60-125μm），邊界清晰，以黃斑區(qū)周圍為主；OCT提示視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層表面多發(fā)圓形高反射灶，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層未見明顯牽拉；FFA早期玻璃膜疣處呈高熒光，晚期輕度染色，無滲漏。（合上病例夾，抬頭看向查房的護士姐妹們：“這兩個病例，初看都有‘視力下降’，但一個是‘變形+牽拉’，一個是‘模糊+結(jié)節(jié)’，差異就藏在細節(jié)里。接下來，我們需要從護理評估開始，抽絲剝繭?！保?3護理評估護理評估護理評估是連接病情與護理的“橋梁”，針對這兩種疾病，我們需要從健康史、身體狀況、輔助檢查、心理社會狀態(tài)四個維度展開，尤其注意兩者的差異性。健康史評估視網(wǎng)膜前膜多見于50歲以上人群，女性略多，約60%為特發(fā)性（無明確誘因），其余與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等繼發(fā)性因素相關(guān)；而玻璃膜疣則是年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）的早期標志，好發(fā)于65歲以上，吸煙、高脂血癥、家族史是明確誘因（如李爺爺?shù)奈鼰熓罚?。身體狀況評估癥狀差異：視網(wǎng)膜前膜患者多主訴“視物變形（視物扭曲）”“中心暗點”，視力下降程度與膜的厚度及牽拉程度相關(guān)（如王女士的“文字波浪狀”）；玻璃膜疣患者多為“視物模糊”“對比敏感度下降”，無明顯變形（李爺爺?shù)摹办F視感”）。眼底體征：視網(wǎng)膜前膜可見黃斑區(qū)半透明膜（類似“蒙了層塑料紙”）、視網(wǎng)膜血管迂曲或皺褶；玻璃膜疣則為黃白色結(jié)節(jié)（類似“撒在眼底的小米?！保?，邊界清晰，無膜樣結(jié)構(gòu)。輔助檢查評估OCT是鑒別兩者的“金標準”：視網(wǎng)膜前膜表現(xiàn)為視網(wǎng)膜前連續(xù)或不連續(xù)的高反射膜，牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致層間結(jié)構(gòu)紊亂（像“繩子勒住視網(wǎng)膜”）；玻璃膜疣則是RPE層表面的高反射灶，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層完整（像“地磚上的小凸起”）。FFA可輔助判斷：視網(wǎng)膜前膜無明顯滲漏，玻璃膜疣早期高熒光、晚期染色。心理社會評估兩位患者均表現(xiàn)出不同程度的焦慮：王女士因“視物變形”影響閱讀（教師職業(yè)的核心需求），擔心“失明”；李爺爺因“年齡大了”，害怕“眼病是衰老的信號”。此外，王女士子女工作忙，日常獨居，照護支持較弱；李爺爺與老伴同住，家庭支持較好。（轉(zhuǎn)向責(zé)任護士小張：“你在給王女士做視力檢查時，她有沒有提到變形感在什么情況下加重？”小張回憶：“她說早上剛起床時最明顯，可能和體位變化有關(guān)?！蔽尹c頭：“這正是視網(wǎng)膜前膜牽拉隨眼球運動變化的表現(xiàn)，細節(jié)評估能幫我們更貼近病情?！保?4護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，兩種疾病的護理診斷既有共性，也因病理機制不同而存在差異。共性診斷：感知紊亂（視力下降）：與視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常（膜牽拉/玻璃膜疣堆積）相關(guān)。焦慮：與視力下降影響生活質(zhì)量、擔心預(yù)后相關(guān)。知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及自我監(jiān)測方法。差異性診斷：視網(wǎng)膜前膜患者因存在視網(wǎng)膜牽拉，需重點關(guān)注**潛在并發(fā)癥（黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離）**的風(fēng)險；玻璃膜疣患者因與AMD相關(guān)，需關(guān)注**疾病進展（干性AMD向濕性AMD轉(zhuǎn)化）**的風(fēng)險。護理診斷（拿起白板筆，在“差異性診斷”旁畫了個星號：“護理診斷不是模板，要像量體裁衣——王女士的牽拉可能導(dǎo)致更急的并發(fā)癥，李爺爺?shù)牟Ａゐ鄤t需要長期隨訪防進展。”）05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量，措施要緊扣診斷，兼顧兩種疾病的特性。目標1：患者視力下降速度減緩，視物變形/模糊感減輕視網(wǎng)膜前膜護理措施：密切監(jiān)測視力及Amsler表（方格表）檢查結(jié)果（每日晨測，記錄變形范圍變化）；遵醫(yī)囑使用改善微循環(huán)藥物（如羥苯磺酸鈣），觀察用藥后3-5天視力是否穩(wěn)定；對于需手術(shù)（玻璃體切割+膜剝除術(shù)）的患者，做好術(shù)前準備（如清潔結(jié)膜囊、指導(dǎo)俯臥位訓(xùn)練），術(shù)后重點觀察眼壓、前房深度及視網(wǎng)膜復(fù)位情況。玻璃膜疣護理措施：指導(dǎo)患者使用對比敏感度測試卡（如Pelli-Robson卡），每月復(fù)查記錄；建議補充葉黃素、玉米黃質(zhì)（如富含深綠色蔬菜、蛋黃的飲食），延緩RPE細胞損傷；護理目標與措施告知患者避免強光直射（佩戴防藍光眼鏡），減少光氧化損傷。目標2：患者焦慮情緒緩解，SAS（焦慮自評量表）評分下降≥10分共性措施：建立“一對一”護患溝通（如王女士每日晨間護理時聊5分鐘，李爺爺傍晚散步時陪伴），傾聽其對“失明”的恐懼；用眼底彩照+OCT圖像直觀講解病情（“王阿姨，您看這個膜就像輕輕拉著視網(wǎng)膜，手術(shù)可以把它拿掉；李爺爺，這些‘小米?！F(xiàn)在還小，我們定期觀察就能控制”）；組織同類患者經(jīng)驗分享會（如邀請術(shù)后視力恢復(fù)的視網(wǎng)膜前膜患者講述經(jīng)歷）。目標3：患者掌握疾病自我監(jiān)測方法，能正確描述隨訪要求護理目標與措施視網(wǎng)膜前膜患者：教會其使用Amsler表（每天固定時間檢查，發(fā)現(xiàn)方格變形加重或出現(xiàn)黑點立即就診）；01玻璃膜疣患者：教會其觀察“視野中是否出現(xiàn)固定暗點或閃光感”（濕性AMD的早期信號），并強調(diào)戒煙、控制血脂的重要性。01（指著白板上的“目標-措施”對應(yīng)圖：“護理不是‘做了什么’，而是‘患者收獲了什么’。比如教王女士用Amsler表，不是為了完成任務(wù)，是讓她在出院后能第一時間捕捉到病情變化?！保?106并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理兩種疾病的并發(fā)癥風(fēng)險不同，護理重點需“有的放矢”。視網(wǎng)膜前膜的主要并發(fā)癥：黃斑水腫：多因膜牽拉導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，表現(xiàn)為視力驟降、OCT顯示視網(wǎng)膜增厚伴液性暗區(qū)。護理需：①每日監(jiān)測視力及OCT變化；②遵醫(yī)囑玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如康柏西普），觀察注射后眼壓（術(shù)后30分鐘測眼壓，高于21mmHg及時處理）；③指導(dǎo)患者避免揉眼、劇烈咳嗽（防止藥物移位）。視網(wǎng)膜脫離：少見但嚴重，表現(xiàn)為“眼前閃光感、視野缺損如‘幕布遮擋’”。護理需：①告知患者避免劇烈運動（如彎腰提重物、跳繩）；②一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即平臥并聯(lián)系醫(yī)生；③做好手術(shù)準備（如快速散瞳、完善術(shù)前檢查）。玻璃膜疣的主要并發(fā)癥：并發(fā)癥的觀察及護理濕性AMD：玻璃膜疣進展可導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管（CNV），表現(xiàn)為“突然視力下降、視物變形、中心暗點”。護理需：①每3個月復(fù)查OCT+FFA（重點觀察RPE層是否有隆起、滲漏）；②指導(dǎo)患者若出現(xiàn)“看直線變彎、閱讀困難”，24小時內(nèi)就診；③對于已發(fā)生CNV的患者，配合完成抗VEGF治療（如每月注射1次，連續(xù)3次），并關(guān)注注射后眼壓及眼部感染跡象（如眼紅、眼痛）。（想起李爺爺上周復(fù)查時，OCT顯示玻璃膜疣數(shù)量略有增加，我補充道：“并發(fā)癥的觀察要‘防微杜漸’。李爺爺?shù)牟Ａゐ嚯m然目前穩(wěn)定，但每次復(fù)查我都會提醒他：‘您最近有沒有覺得看紅綠燈不清楚？’——這其實是在早期篩查對比敏感度下降，為AMD進展預(yù)警?！保?7健康教育健康教育健康教育是護理延伸的“最后一公里”，需結(jié)合患者年齡、文化水平，用“生活化語言”傳遞關(guān)鍵信息。疾病知識普及視網(wǎng)膜前膜：“您眼睛里長了一層‘薄紗’，輕的話可能不用手術(shù)，重的話需要微創(chuàng)拿掉這層紗，術(shù)后視力大多能改善?！辈Ａゐ啵骸澳鄣子幸恍≈玖！?，現(xiàn)在還小，但要注意別讓它們變大（控制血脂、戒煙），否則可能發(fā)展成更嚴重的黃斑病變?！庇醚哿?xí)慣指導(dǎo)兩者均需：避免長時間近距離用眼（每30分鐘休息5分鐘），夜間閱讀使用暖光臺燈（減少藍光刺激）；1視網(wǎng)膜前膜術(shù)后患者：1個月內(nèi)避免低頭取物（如撿東西時蹲下而非彎腰），3個月內(nèi)不游泳（防感染）；2玻璃膜疣患者：外出戴防紫外線墨鏡（UV400），減少光損傷。3隨訪計劃強調(diào)視網(wǎng)膜前膜：輕度患者每3個月復(fù)查OCT；術(shù)后患者1周、1個月、3個月復(fù)查（重點看膜是否復(fù)發(fā)、視網(wǎng)膜是否平復(fù)）；玻璃膜疣：每6個月復(fù)查眼底彩照+OCT；若玻璃膜疣直徑＞125μm或數(shù)量＞20個，需每3個月復(fù)查（警惕AMD進展）。飲食與生活方式視網(wǎng)膜前膜：多吃富含鋅的食物（如牡蠣、堅果），促進視網(wǎng)膜修復(fù)；玻璃膜疣：多吃富含抗氧化劑的食物（如藍莓、胡蘿卜），補充維生素C、E（延緩RPE老化）；共同建議：低鹽低脂飲食（高血壓、高血脂會加重眼底血管負擔），戒煙限酒。（看著王女士的女兒認真記筆記，我笑了：“健康教育不是‘說教’，是‘賦能’。讓患者和家屬知道‘為什么要這樣做’，他們才會主動配合。比如告訴李爺爺‘吃菠菜能保護黃斑’，比‘多吃蔬菜’更有說服力?！保?8總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的時間點，望著窗外透進病房的陽光，我想起王女士今天復(fù)查時的驚喜：“護士，我今天用Amsler表，變形的格子少了！”也想起李爺爺握著老伴的手說：“以后我每天吃兩個雞蛋（補充葉黃素），咱們一起保護眼睛。”視網(wǎng)膜前膜與玻璃膜疣的鑒別，是眼科護理中“細節(jié)決定質(zhì)量