一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025視網(wǎng)膜脫離術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻動(dòng)著手中的病歷夾，指尖停在“增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）”幾個(gè)字上。這是眼科術(shù)后護(hù)理中最讓我們神經(jīng)緊繃的并發(fā)癥之一——視網(wǎng)膜脫離患者經(jīng)歷了玻璃體切割、硅油填充等精細(xì)手術(shù)后，原本以為“重見(jiàn)光明”的希望，卻可能因PVR的發(fā)生再次蒙上陰影。2025年的今天，隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，視網(wǎng)膜脫離的解剖復(fù)位率已提升至90%以上，但PVR仍是導(dǎo)致手術(shù)失敗、視力再次喪失的主要原因。作為臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們既要熟悉PVR的病理機(jī)制，更要在術(shù)后護(hù)理中精準(zhǔn)識(shí)別早期跡象、及時(shí)干預(yù)。今天的查房，我們將圍繞一例視網(wǎng)膜脫離術(shù)后并發(fā)PVR的患者展開(kāi)，從病例到護(hù)理全流程復(fù)盤，希望能為大家的臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹先來(lái)看我們今天的主角——42歲的張師傅。他是一名裝修工人，3個(gè)月前因“右眼視力驟降1周”入院，診斷為“右眼孔源性視網(wǎng)膜脫離（顳上方馬蹄形裂孔，累及黃斑）”。術(shù)前視力：右眼手動(dòng)/30cm，左眼1.0；眼壓右眼12mmHg，左眼15mmHg；眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜青灰色隆起，裂孔約1PD大小。入院后完善檢查無(wú)手術(shù)禁忌，于2周后行“右眼玻璃體切割+視網(wǎng)膜復(fù)位+硅油填充術(shù)”。術(shù)中順利封閉裂孔，硅油填充飽滿，術(shù)后第一天視力恢復(fù)至0.02，患者和家屬都松了口氣。但術(shù)后第10天復(fù)查時(shí)，張師傅主訴“右眼視物更模糊，眼前有‘黑幕’飄動(dòng)”；裂隙燈檢查見(jiàn)前房清，硅油界面清晰；眼底鏡下視網(wǎng)膜顳上方原裂孔周圍出現(xiàn)灰白色膜樣增殖，局部視網(wǎng)膜呈輕度波浪狀，B超提示“視網(wǎng)膜表面條索樣回聲，后運(yùn)動(dòng)（+）”。結(jié)合病史，我們初步判斷為“視網(wǎng)膜脫離術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVRC1級(jí)）”。病例介紹此刻，張師傅正坐在病房里，右手無(wú)意識(shí)地摩挲著床頭的視力表，見(jiàn)我們進(jìn)來(lái)，勉強(qiáng)擠出笑容：“護(hù)士，我這眼睛是不是又要‘壞’了？”他的焦慮寫在皺緊的眉頭上——對(duì)于靠體力吃飯的裝修工人來(lái)說(shuō)，視力是飯碗，更是尊嚴(yán)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅的情況，我們的護(hù)理評(píng)估必須從“眼局部-全身-心理”三維度展開(kāi)。眼部評(píng)估主觀癥狀：右眼視力持續(xù)下降（術(shù)后第1天0.02，第10天0.01），主訴“眼前黑影增大、視物變形加重”；無(wú)眼痛、畏光、流淚等感染癥狀。客觀體征：眼壓右眼16mmHg（正常范圍10-21mmHg），指測(cè)眼球軟硬度適中；裂隙燈檢查角膜透明，前房深度正常，硅油填充在位；眼底鏡下可見(jiàn)視網(wǎng)膜表面灰白色增殖膜（位于顳上方，累及1個(gè)象限），原裂孔周圍視網(wǎng)膜輕度隆起，血管走行尚清晰；B超提示視網(wǎng)膜前條帶樣回聲，與球壁粘連不緊密（符合PVRC1級(jí)表現(xiàn)）。全身評(píng)估張師傅既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常（排除感染）；睡眠質(zhì)量差（因視力問(wèn)題夜間易醒），飲食以清淡為主，二便正常。心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度初中，對(duì)PVR認(rèn)知幾乎為零，反復(fù)詢問(wèn)“是不是手術(shù)沒(méi)做好？”“還能恢復(fù)嗎？”；家屬（妻子）陪同，表現(xiàn)出擔(dān)憂但支持，經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自停工損失（每日約300元收入）。評(píng)估小結(jié)：張師傅目前處于PVR早期（C1級(jí)），關(guān)鍵在于通過(guò)護(hù)理干預(yù)控制增殖進(jìn)展，同時(shí)緩解焦慮、預(yù)防并發(fā)癥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷：1感知覺(jué)紊亂（視力下降）：與視網(wǎng)膜增殖膜形成、視網(wǎng)膜功能受損有關(guān)2依據(jù)：患者主訴視力持續(xù)下降，眼底可見(jiàn)增殖膜，B超提示視網(wǎng)膜前增殖。3焦慮：與視力預(yù)后不確定、疾病知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)4依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差，提及“怕丟工作”。5有視網(wǎng)膜再次脫離的危險(xiǎn)：與增殖膜收縮牽拉視網(wǎng)膜有關(guān)6依據(jù)：PVRC1級(jí)已出現(xiàn)視網(wǎng)膜表面增殖，增殖膜收縮可能導(dǎo)致裂孔再開(kāi)放或新裂孔形成。7知識(shí)缺乏（特定疾病知識(shí)）：缺乏PVR的預(yù)防、體位要求及復(fù)診重要性的相關(guān)知識(shí)8依據(jù)：患者對(duì)PVR的病因、進(jìn)展及護(hù)理配合事項(xiàng)不了解。905護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“控制增殖、穩(wěn)定情緒、預(yù)防惡化、健康指導(dǎo)”四大目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：控制PVR進(jìn)展，延緩或阻止增殖膜收縮體位干預(yù)：嚴(yán)格要求患者保持“面向下體位”（即俯臥位），每日至少16小時(shí)。這是因?yàn)楣栌兔芏缺人p（1.03g/cm3），俯臥位可使硅油頂壓視網(wǎng)膜裂孔及增殖區(qū)域，減少玻璃體液對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，同時(shí)限制增殖細(xì)胞的遷移。我們?yōu)閺垘煾刀ㄖ屏恕绑w位提醒卡”，每2小時(shí)巡視一次，協(xié)助調(diào)整頭枕高度（下頜與床面保持5cm，避免頸部受壓），夜間加用“U型枕”固定體位。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予醋酸潑尼松龍滴眼液（1%）每2小時(shí)1次點(diǎn)眼（抑制炎癥反應(yīng)，減少增殖因子釋放），同時(shí)口服維生素C（抗氧化，保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞）。我們特別強(qiáng)調(diào)滴眼藥的手法：洗凈雙手，頭后仰，下拉下瞼，將藥液滴入下穹窿部，避免瓶口接觸眼睛，滴后閉眼3分鐘。目標(biāo)1：控制PVR進(jìn)展，延緩或阻止增殖膜收縮密切監(jiān)測(cè)：每日晨測(cè)視力（使用對(duì)數(shù)視力表，在相同光線條件下），每3天復(fù)查眼壓（警惕激素性高眼壓），每周行眼底照相+B超，動(dòng)態(tài)觀察增殖膜的范圍及視網(wǎng)膜貼伏情況。目標(biāo)2：緩解焦慮，改善心理狀態(tài)認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋PVR的成因（視網(wǎng)膜脫離術(shù)后，眼內(nèi)炎癥反應(yīng)激活了視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，這些細(xì)胞增殖形成膜，可能牽拉視網(wǎng)膜），強(qiáng)調(diào)“早期干預(yù)可以控制”，并展示同類患者的成功案例（如1例PVRC1級(jí)患者通過(guò)嚴(yán)格體位和藥物干預(yù)，3個(gè)月后增殖膜穩(wěn)定，未需二次手術(shù)）。情緒支持：每天留出10分鐘與患者聊天，傾聽(tīng)他對(duì)工作、家庭的擔(dān)憂。張師傅提到“兒子要上高中，學(xué)費(fèi)還沒(méi)攢夠”，我們聯(lián)系了醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)了“眼科患者關(guān)懷基金”，緩解經(jīng)濟(jì)壓力；同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄體位時(shí)間、提醒滴眼藥），讓患者感受到家庭支持。目標(biāo)1：控制PVR進(jìn)展，延緩或阻止增殖膜收縮放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部依次收縮-放松肌肉），睡前播放輕音樂(lè)，改善睡眠質(zhì)量。目標(biāo)3：預(yù)防視網(wǎng)膜再次脫離活動(dòng)限制：告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰提重物、跳繩）、突然轉(zhuǎn)頭或咳嗽（可用手按壓眼部緩沖震動(dòng)），如廁時(shí)避免用力屏氣（必要時(shí)予緩瀉劑）。癥狀預(yù)警教育：強(qiáng)調(diào)若出現(xiàn)“閃光感突然增多”“視野缺損擴(kuò)大”“視力驟降”，需立即呼叫醫(yī)護(hù)人員，這些可能是增殖膜牽拉導(dǎo)致新裂孔的信號(hào)。目標(biāo)4：提升患者對(duì)PVR的認(rèn)知及護(hù)理配合度圖文手冊(cè)：制作“PVR護(hù)理要點(diǎn)”卡片，包括體位示意圖、滴眼藥步驟、需警惕的癥狀，用大字和簡(jiǎn)筆畫(huà)便于理解。目標(biāo)1：控制PVR進(jìn)展，延緩或阻止增殖膜收縮一對(duì)一提問(wèn)考核：每次宣教后，讓患者或家屬?gòu)?fù)述重點(diǎn)（如“今天的體位要求是什么？”“哪些動(dòng)作不能做？”），確保掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PVR本身是術(shù)后并發(fā)癥，但它的進(jìn)展又可能引發(fā)新的問(wèn)題。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：眼壓升高PVR患者常需激素治療，而激素可能誘發(fā)房水排出障礙；此外，增殖膜堵塞房角也可能導(dǎo)致眼壓升高。觀察要點(diǎn)：患者主訴“眼脹、頭痛、惡心”，測(cè)眼壓＞21mmHg。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高，立即報(bào)告醫(yī)生，暫?；蛘{(diào)整激素用量，遵醫(yī)囑予降眼壓藥物（如布林佐胺滴眼液），并指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（加重眼部充血）。再次視網(wǎng)膜脫離增殖膜收縮是主要誘因。觀察要點(diǎn)：視力驟降（如從0.01降至光感）、視野缺損擴(kuò)大（如原本顳上方黑影擴(kuò)展至鼻側(cè)）、眼底鏡下視網(wǎng)膜呈“漏斗狀”隆起。護(hù)理措施：一旦發(fā)生，需緊急完善術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食、洗眼），安慰患者“二次手術(shù)仍有復(fù)位可能”，減輕恐懼。眼部感染雖然張師傅目前無(wú)感染跡象，但手術(shù)切口、頻繁滴眼藥仍是潛在風(fēng)險(xiǎn)。觀察要點(diǎn)：眼紅、眼痛、分泌物增多、結(jié)膜充血。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（滴眼藥前洗手），避免用手揉眼，每日用生理鹽水清潔眼瞼，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出院前的健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?階段指導(dǎo)”：體位：繼續(xù)保持面向下體位（每日12小時(shí)以上），直至復(fù)查B超提示增殖膜穩(wěn)定。用藥：激素滴眼液逐漸減量（每5天減少1次），不可自行停藥；若出現(xiàn)眼脹、頭痛，立即就診。復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月必須復(fù)查（查視力、眼壓、眼底、B超），有異常隨時(shí)就診。1.近期（術(shù)后1-3個(gè)月）健康教育2.中期（3-6個(gè)月）活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬磚、爬高），6個(gè)月內(nèi)避免跳水、拳擊等可能撞擊眼部的運(yùn)動(dòng)。飲食：多吃富含葉黃素（如菠菜、胡蘿卜）和鋅（如堅(jiān)果、瘦肉）的食物，促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)；忌辛辣、飲酒（加重炎癥）。長(zhǎng)期視力監(jiān)測(cè)：即使視力穩(wěn)定，每年至少查1次眼底（PVR有復(fù)發(fā)可能）。01心理調(diào)適：鼓勵(lì)張師傅嘗試“輕體力工作”（如室內(nèi)裝修設(shè)計(jì)），逐步恢復(fù)社會(huì)功能。02最后，我們給了他一張“聯(lián)系卡”，上面有責(zé)任護(hù)士的電話：“有任何疑問(wèn)，隨時(shí)打過(guò)來(lái)，我們陪你一起‘闖關(guān)’?！?308總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理過(guò)程，我最深的感受是：PVR的護(hù)理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“整體作戰(zhàn)”——既要精準(zhǔn)干預(yù)眼部局部（體位、藥物、監(jiān)測(cè)），又要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會(huì)需求；既要預(yù)防并發(fā)癥，更要通過(guò)健康教育幫助患者成為“自我護(hù)理的第一責(zé)任人”。作為眼科護(hù)士，我們常說(shuō)“眼睛是心靈的窗戶”，但對(duì)患者而言，視力是生存的