一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜水腫管理查房課件01前言前言站在2025年的眼科病房里，我常望著走廊盡頭的視力表發(fā)呆——那排逐漸縮小的E字，對很多糖尿病患者來說，正隨著病程推進變得模糊?！?025中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治藍皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者中DR（糖尿病視網(wǎng)膜病變）患病率已達34.3%，其中視網(wǎng)膜水腫（DME，糖尿病性黃斑水腫）作為DR進展的“關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點”，約30%的DR患者會出現(xiàn)，是導致視力喪失的首要原因。上周三夜班，我管床的張阿姨攥著OCT報告來找我，指尖發(fā)抖：“護士，這片子上的‘水腫’是不是要瞎？”她的恐懼讓我揪心——DME不僅是眼底的病理改變，更是患者對“失明”的具象化恐慌。今天的查房，我們就以張阿姨的病例為切入點，從護理視角梳理DME管理的全流程，因為對患者而言，“看得見”從來不是一個人的戰(zhàn)斗，而是醫(yī)護、患者、家屬共同織就的防護網(wǎng)。02病例介紹病例介紹張阿姨，58歲，2型糖尿病病史12年，既往血糖控制不佳（近3月HbA1c8.9%），3個月前無誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，自認為“老花眼”未重視。1周前因“右眼視物變形、中心暗點”就診，門診OCT提示“右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚，中心凹厚度382μm（正?！?50μm）”，F(xiàn)FA（熒光素眼底血管造影）顯示黃斑區(qū)彌漫性滲漏，診斷“右眼糖尿病性黃斑水腫（中重度）”，收入我科擬行抗VEGF（抗血管內(nèi)皮生長因子）治療聯(lián)合激光光凝。入院時查體：右眼視力0.3（矯正無助），左眼視力0.8；眼壓：右眼16mmHg，左眼15mmHg；血壓145/90mmHg；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L?；颊咧髟V：“右眼像蒙了層毛玻璃，看手機字重影，做飯切菜總碰手?！眴柤靶睦頎顟B(tài)，她嘆氣：“我老伴兒前年走了，就剩我和閨女，要是看不見，咋給她帶孩子？”03護理評估護理評估拿到張阿姨的病歷后，我們從“生物-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：健康史評估糖尿病病程：12年，曾口服二甲雙胍+阿卡波糖，近2年因“胃不舒服”自行減藥，未規(guī)律監(jiān)測血糖。并發(fā)癥史：5年前診斷糖尿病腎?。蛭⒘堪椎鞍?5mg/L），無周圍神經(jīng)病變癥狀。用藥史：當前僅服用二甲雙胍0.5gbid（依從性差），未使用胰島素。身體狀況評估眼部?？疲河已垡暳?.3，視野檢查提示中心暗點；裂隙燈見角膜透明，晶狀體輕度混濁；眼底鏡下黃斑區(qū)水腫隆起，后極部可見硬性滲出及微血管瘤。全身情況：BMI28.5kg/m2（超重），雙下肢無水腫，足背動脈搏動可，踝肱指數(shù)1.0（無明顯下肢動脈閉塞）。心理社會評估認知層面：對DME認知不足，認為“糖尿病就是血糖高，眼睛模糊是老了”，未意識到水腫會進展至失明。情緒狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要因“擔心拖累女兒”“害怕失明”。社會支持：女兒在外地工作，每周視頻一次，經(jīng)濟來源為退休工資（月收入4000元），抗VEGF治療（約5000元/次，需3-5次）存在經(jīng)濟壓力。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷：有視力進一步損傷的危險與黃斑水腫進展、血糖控制不佳、未規(guī)范治療有關(guān)（依據(jù)：患者HbA1c8.9%，OCT提示中心凹厚度382μm，且存在自行減藥史）焦慮與視力下降、疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復詢問“會不會瞎”“治療要花多少錢”）01知識缺乏（特定）缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫的防治知識02（依據(jù)：認為“視力模糊是老花”，未規(guī)律監(jiān)測血糖及眼科隨診）03潛在并發(fā)癥：眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、注射部位感染與抗VEGF治療、激光光凝術(shù)相關(guān)04（依據(jù)：抗VEGF治療可能誘發(fā)房水動力學改變，激光術(shù)后有視網(wǎng)膜裂孔風險）0505護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“控制水腫-穩(wěn)定情緒-強化認知-預防并發(fā)癥”的四維目標，具體措施如下：目標1：1周內(nèi)患者黃斑水腫進展得到控制，視力波動≤0.1用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行抗VEGF（康柏西普）玻璃體腔注射，注射前3天予左氧氟沙星滴眼液qid預防感染，注射后監(jiān)測眼壓（術(shù)后1h、2h、24h），觀察有無眼痛、頭痛（警惕高眼壓）；同時聯(lián)合激光光凝，術(shù)后指導患者“避免揉眼、低頭撿物時緩慢”（防視網(wǎng)膜脫離）。血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科制定個體化方案：停用二甲雙胍（患者訴胃不適），改為門冬胰島素30（早12u、晚10u餐前皮下注射），配合飲食指導（碳水占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白20%，每日鹽＜5g），監(jiān)測空腹及餐后血糖（4次/日），目標空腹5-7mmol/L，餐后＜10mmol/L。護理目標與措施體位干預：針對黃斑水腫，指導患者每日2次取頭低位（趴在枕頭上，下頜抵床）15分鐘，利用重力促進黃斑區(qū)積液吸收（參考2023年《中國糖尿病性黃斑水腫護理專家共識》）。目標2：3天內(nèi)患者焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）情感支持：每日晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，聽張阿姨講老伴兒生前愛種的月季、女兒小時候的趣事，用“我理解您怕拖累孩子”“您這么堅強，一定能挺過去”等共情語言回應(yīng)。預后教育：用通俗語言解釋DME：“您的黃斑就像被泡腫的海綿，藥物能把‘水’吸出去，激光能封住漏‘水’的血管，只要配合治療，多數(shù)人視力能穩(wěn)定甚至提高?！闭故就惢颊咧委熐昂驩CT對比圖（經(jīng)患者同意），增強信心。護理目標與措施社會支持：聯(lián)系張阿姨女兒視頻溝通，指導其“每周至少2次電話，多夸媽媽‘今天血糖控制得真好’”，并協(xié)助申請醫(yī)院“慢病援助基金”（覆蓋30%治療費用）。目標3：出院前患者能復述DME防治要點，掌握血糖監(jiān)測及胰島素注射技巧分層教育：制作“DME小手冊”（圖文版），重點標注“三必須”：必須控好血糖（HbA1c＜7%）、必須每3個月查眼底、必須及時治療水腫；“三不要”：不要揉眼、不要突然彎腰、不要自行停藥。操作示范：用模擬手臂演示胰島素注射（部位選擇、進針角度、捏皮方法），讓張阿姨復述“打肚子要避開肚臍5cm，打大腿外側(cè)更安全”，并現(xiàn)場考核（她第一次推針時手抖，我握著她的手說：“慢慢來，我第一次給患者打針也抖呢”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DME治療中，并發(fā)癥如同“暗礁”，需24小時警惕：1.眼壓升高（最常見，發(fā)生率約15%）觀察：注射后1小時起，每30分鐘詢問“眼睛脹不脹？頭疼嗎？”，測眼壓＞21mmHg提示升高。護理：立即報告醫(yī)生，予布林佐胺滴眼液滴眼，取半臥位促進房水循環(huán)；若眼壓＞30mmHg，遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇250ml（張阿姨注射后2小時訴“眼脹”，測眼壓25mmHg，滴眼后30分鐘緩解）。2.視網(wǎng)膜脫離（風險約0.5%-1%）觀察：術(shù)后若出現(xiàn)“閃光感”“視野缺損（像拉窗簾）”，需立即散瞳查眼底。護理：一旦確診，指導絕對臥床（根據(jù)裂孔位置調(diào)整體位），避免眼球轉(zhuǎn)動，緊急聯(lián)系眼科手術(shù)團隊。并發(fā)癥的觀察及護理3.注射部位感染（發(fā)生率＜0.1%，但后果嚴重）預防：嚴格無菌操作（注射前碘伏消毒3遍，鋪孔巾），術(shù)后囑患者“24小時不洗臉，48小時不揉眼”；觀察：若出現(xiàn)眼紅、眼痛、分泌物增多，立即查血常規(guī)及房水培養(yǎng)，早期予廣譜抗生素（如頭孢他啶眼內(nèi)注射）。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨把“小手冊”翻得卷了邊，拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，就怕記不住。”我們的健康教育必須“好懂、好記、好用”：住院期（強化認知）每日晨交班后，用5分鐘“快問快答”鞏固知識：“張阿姨，今天血糖多少？”“打胰島素要捏皮多厚？”“眼睛脹了怎么辦？”答錯時不批評，而是說：“咱們再看一眼手冊，這個很重要哦。”出院后（延續(xù)管理）短期（1-3月）：每周三上午電話隨訪，重點問“血糖達標嗎？”“眼睛有閃光或黑影嗎？”“胰島素打?qū)α藛幔俊?；長期（3月后）：加入科室“DME患友群”，每月組織線上講座（如“冬季血糖波動應(yīng)對”“如何看懂OCT報告”），鼓勵患者分享經(jīng)驗（張阿姨最近在群里說：“我按護士教的，用手機拍眼底檢查單，傳給醫(yī)生看，省得來回跑”）；預警信號：制作“紅色卡片”：“出現(xiàn)以下情況立即就診：視力驟降、視野缺損、眼痛伴頭痛、分泌物增多?！辟N在張阿姨冰箱上。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從張阿姨的焦慮到逐漸舒展的眉頭，讓我更深刻理解：DME的管理，不是“打一針、照次激光”那么簡單，而是“控糖、護眼、暖心”的系統(tǒng)工程。作為護理人員，我們既要成為“技術(shù)把關(guān)者”（精準執(zhí)行治療、嚴密觀察并發(fā)癥），更要做“心靈守護者”（用共情化解恐懼、用知識打破無知）。2025年的DME護理，正在向“全程、精準、人文”升級——從門診初篩到出院隨