一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外傷性虹膜括約肌修復(fù)術(shù)查房課件01前言前言清晨的陽光透過辦公室的百葉窗斜照進(jìn)來，我翻看著桌上的病歷本，指尖停在“外傷性虹膜括約肌損傷”這一行診斷上。最近三個(gè)月，我們眼科收治了6例類似病例——都是運(yùn)動(dòng)或意外撞擊導(dǎo)致的眼部鈍挫傷，患者最直觀的困擾是“瞳孔散得像顆黑葡萄，見光就疼，看東西重影”。作為從業(yè)12年的眼科護(hù)士，我太清楚這種損傷對患者生活的影響：不僅是視力下降，更有難以言說的心理負(fù)擔(dān)——走在路上總被人盯著眼睛問“你眼睛怎么了”，甚至被誤解為“沒睡醒”。虹膜括約肌是控制瞳孔收縮的“小馬達(dá)”，直徑僅0.5-1毫米，卻精密如鐘表齒輪。當(dāng)眼部遭受鈍挫傷（比如拳擊、球類撞擊、跌倒時(shí)眉弓撞桌角），外力通過房水傳導(dǎo)沖擊虹膜，可能導(dǎo)致括約肌撕裂、斷裂，甚至從睫狀體分離?；颊咄讜?huì)呈“D”形或不規(guī)則散大，對光反射減弱或消失，畏光、近視力下降是最常見主訴。過去，這類損傷常被認(rèn)為“無法修復(fù)”，只能通過縮瞳劑（如毛果蕓香堿）暫時(shí)改善，但長期用藥可能引發(fā)虹膜粘連、眼壓波動(dòng)等問題。前言2020年以來，隨著顯微手術(shù)器械（如10-0尼龍線）和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，虹膜括約肌修復(fù)術(shù)逐漸成為主流——通過顯微鏡下精細(xì)縫合斷裂的括約肌，重建瞳孔形態(tài)和功能。這臺(tái)手術(shù)對護(hù)理團(tuán)隊(duì)的要求極高：術(shù)前要精準(zhǔn)評估損傷程度，術(shù)中需配合醫(yī)生完成器械傳遞（比如顯微鑷、持針器），術(shù)后更要嚴(yán)密觀察瞳孔形態(tài)變化、預(yù)防并發(fā)癥。今天的查房，我們就以本科室上周剛完成手術(shù)的32歲患者張先生為例，系統(tǒng)梳理這類手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這眼睛還能恢復(fù)嗎？”4天前，張先生捂著左眼被家屬扶進(jìn)病房時(shí)，第一句話就是帶著顫音的詢問。他是一名籃球教練，3天前訓(xùn)練時(shí)被隊(duì)員肘部擊中左眼，當(dāng)時(shí)“眼前發(fā)黑，疼得直冒冷汗”，自行冰敷后緩解，但第二天發(fā)現(xiàn)“左眼看東西模糊，見光就睜不開眼”。外院檢查提示“左眼外傷性瞳孔散大（直徑約6mm，對光反射消失）”，轉(zhuǎn)診至我院進(jìn)一步治療。術(shù)前評估：一般情況：32歲男性，既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。眼部?？茩z查：左眼視力0.3（矯正無助），右眼1.0；左眼瞳孔散大呈橢圓形（橫徑6mm×縱徑5mm），光反射消失，裂隙燈見虹膜中周部放射狀皺褶（提示括約肌斷裂），前房深度正常，眼壓15mmHg（右眼16mmHg），眼底未見明顯異常。病例介紹輔助檢查：眼眶CT排除骨折，眼部B超未見玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離。手術(shù)方案：經(jīng)科室討論，考慮患者年輕、職業(yè)對外觀和視力要求高，且括約肌斷裂范圍局限（裂隙燈可見2-5點(diǎn)位虹膜皺褶），具備修復(fù)指征。于入院第3天在局麻下行“左眼外傷性虹膜括約肌修復(fù)術(shù)”，術(shù)中顯微鏡下可見2-4點(diǎn)位括約肌斷裂，斷端輕度卷曲，予10-0尼龍線間斷縫合3針，術(shù)后瞳孔直徑縮小至3.5mm，形態(tài)接近圓形，光反射弱陽性。術(shù)后第1天：患者訴左眼輕微異物感，無明顯疼痛；視力0.5（矯正至0.8）；瞳孔直徑3mm，光反射存在（光照后縮小至2.5mm）；眼壓17mmHg；裂隙燈見角膜透明，前房清，虹膜縫合處無滲血，縫線在位。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張先生入院到術(shù)后第3天，我們的護(hù)理評估始終圍繞“動(dòng)態(tài)觀察、多維度分析”展開，具體分為術(shù)前評估和術(shù)后評估兩部分。術(shù)前評估——把握手術(shù)時(shí)機(jī)與患者狀態(tài)身體狀況：除眼部損傷外，患者生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR72次/分），無感冒、發(fā)熱等感染跡象，實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能）均正常，為手術(shù)提供了良好的身體基礎(chǔ)。眼部專項(xiàng)評估：通過裂隙燈、眼壓計(jì)、視力表，我們重點(diǎn)記錄了瞳孔形態(tài)（橢圓形散大）、對光反射（消失）、虹膜皺褶位置（2-5點(diǎn)位），這些信息直接指導(dǎo)醫(yī)生判斷括約肌斷裂范圍和手術(shù)方案。心理狀態(tài)：張先生反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“瞳孔能恢復(fù)到正常大小嗎？”，甚至提到“下周有青少年籃球比賽，我怕沒法帶隊(duì)”，可見他因職業(yè)需求（外觀+視力）和對手術(shù)的未知產(chǎn)生了明顯焦慮。123術(shù)后評估——聚焦恢復(fù)與并發(fā)癥預(yù)警生命體征與疼痛：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測一次（BP122/78mmHg，HR75次/分），患者訴左眼“像進(jìn)了沙子，能忍住”（疼痛評分2分，NRS量表），無需額外鎮(zhèn)痛。01功能與生活影響：患者能獨(dú)立完成進(jìn)食、如廁，但因左眼視力未完全恢復(fù)（0.5），需家屬協(xié)助上下樓梯；畏光癥狀明顯緩解（術(shù)前需戴墨鏡，術(shù)后僅強(qiáng)光下需佩戴）。03眼部動(dòng)態(tài)變化：術(shù)后第1天重點(diǎn)觀察：①瞳孔形態(tài)（圓形，直徑3mm）、光反射（存在）；②前房是否積血（清）；③角膜是否水腫（透明）；④縫線是否在位（無松脫）；⑤眼壓（17mmHg，正常范圍）。0204護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：前房出血、瞳孔再散大、感染、眼壓升高。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后眼部護(hù)理（如用藥、活動(dòng)限制）及并發(fā)癥識(shí)別的相關(guān)知識(shí)。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果（瞳孔形態(tài)、視力恢復(fù)）及職業(yè)影響有關(guān)。感知覺紊亂（視力下降）：與虹膜括約肌功能障礙、術(shù)后角膜輕度水腫有關(guān)。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷（虹膜縫合）及術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為“現(xiàn)存問題”，后2項(xiàng)為“潛在風(fēng)險(xiǎn)”：EDCBAF05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和個(gè)性化措施，貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程。急性疼痛——目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤2分措施：①術(shù)前宣教：告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)異物感、輕微脹痛（正常反應(yīng)），避免因緊張放大疼痛；②術(shù)后體位：指導(dǎo)取半臥位（減少眼部充血），避免低頭、彎腰；③癥狀緩解：冰敷術(shù)眼（每次10分鐘，間隔1小時(shí)）減輕水腫，必要時(shí)予雙氯芬酸鈉滴眼液（非甾體抗炎藥）；④動(dòng)態(tài)評估：每4小時(shí)用NRS量表評估疼痛，記錄變化。（二）感知覺紊亂——目標(biāo)：術(shù)后1周視力提高至0.8（矯正），畏光緩解措施：①環(huán)境調(diào)整：病房光線調(diào)至柔和（避免直射），床頭備墨鏡；②用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予普拉洛芬滴眼液（抗炎）、玻璃酸鈉滴眼液（潤滑），減輕角膜水腫；③功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者術(shù)后第3天開始做“光適應(yīng)練習(xí)”（從弱光到強(qiáng)光逐步暴露，每次5分鐘），促進(jìn)瞳孔反射恢復(fù)。焦慮——目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能復(fù)述手術(shù)預(yù)期效果措施：①建立信任：責(zé)任護(hù)士每日晨晚間查房時(shí)主動(dòng)溝通，傾聽患者對籃球比賽的擔(dān)憂（“您最擔(dān)心術(shù)后1個(gè)月能不能帶隊(duì)？我們一起制定康復(fù)計(jì)劃”）；②可視化教育：用手術(shù)前后瞳孔對比圖（術(shù)前6mm散大vs術(shù)后3mm圓形）、同類患者康復(fù)案例（如28歲羽毛球運(yùn)動(dòng)員術(shù)后1月恢復(fù)訓(xùn)練）減輕顧慮；③家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)多鼓勵(lì)（“昨天查房醫(yī)生說你恢復(fù)得比預(yù)期好”），避免傳遞負(fù)面情緒。（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，復(fù)述準(zhǔn)確率≥90%措施：①分層宣教：術(shù)前用“三問法”確認(rèn)認(rèn)知（“您知道術(shù)后不能做什么嗎？”“眼藥水怎么滴？”“哪些情況要立即找醫(yī)生？”），術(shù)后發(fā)放《虹膜修復(fù)術(shù)居家護(hù)理手冊》（含圖示）；②操作示范：現(xiàn)場演示滴眼藥步驟（洗手→頭后仰→下拉下瞼→眼藥滴入下穹窿→閉眼1分鐘），讓患者復(fù)述并實(shí)操；③重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“三不”（不揉眼、不碰眼、不做劇烈運(yùn)動(dòng)）、“三記”（記用藥時(shí)間、記復(fù)診日期、記異常癥狀）。潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生措施：①前房出血：密切觀察前房（裂隙燈檢查），告知患者“若突然視物發(fā)紅、眼痛加重，立即報(bào)告”；避免用力咳嗽、便秘（予緩瀉劑）；②瞳孔再散大：指導(dǎo)避免揉眼（可能導(dǎo)致縫線松脫），術(shù)后2周內(nèi)禁止提重物（>5kg）；③感染：嚴(yán)格無菌操作（滴眼藥前洗手，一人一管），觀察結(jié)膜充血、分泌物（正常為少量白色，若黃色需警惕）；④眼壓升高：每日監(jiān)測眼壓，若>21mmHg或患者訴“眼脹、頭痛”，立即通知醫(yī)生（可能予布林佐胺滴眼液降眼壓）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理虹膜括約肌修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致二次損傷。結(jié)合張先生的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥，總結(jié)出“觀察-處理-預(yù)防”的閉環(huán)流程：1.前房出血（最常見，發(fā)生率約5%-8%）觀察：術(shù)后24-48小時(shí)是高發(fā)期，表現(xiàn)為前房內(nèi)出現(xiàn)血性液平面（裂隙燈下可見），患者主訴“眼前有紅霧”。處理：立即取半臥位（促進(jìn)血液下沉），限制活動(dòng)；遵醫(yī)囑予止血藥（如卡洛磺鈉），避免使用擴(kuò)血管藥物；若積血超過前房1/2或3天未吸收，需二次手術(shù)沖洗。預(yù)防：術(shù)前控制高血壓（張先生BP正常），術(shù)后避免用力（如便秘時(shí)用開塞露）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理01022.瞳孔再散大（與縫線松脫或括約肌再次斷裂有關(guān)）觀察：術(shù)后3-5天出現(xiàn)結(jié)膜充血加重、膿性分泌物、眼痛加劇、視力驟降，需考慮感染（如細(xì)菌性眼內(nèi)炎）。處理：立即取分泌物送檢（細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），予廣譜抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）每小時(shí)1次，嚴(yán)重時(shí)球結(jié)膜下注射抗生素。觀察：術(shù)后1周內(nèi)若瞳孔逐漸散大（>4mm）、光反射減弱，需警惕。處理：立即聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)散瞳檢查縫線（裂隙燈+前置鏡）；若為松脫，可能需二次縫合。預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后1月內(nèi)避免揉眼、劇烈運(yùn)動(dòng)（如籃球、游泳），咳嗽時(shí)按壓術(shù)眼。3.感染（發(fā)生率<1%，但后果嚴(yán)重）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（護(hù)士操作前洗手，患者滴眼藥前洗手），避免污水入眼（術(shù)后1周內(nèi)禁止洗臉時(shí)揉眼，可用濕毛巾擦臉）。眼壓升高（與炎癥反應(yīng)或前房積血阻塞房角有關(guān)）預(yù)防：術(shù)后常規(guī)予激素滴眼液（如氟米龍）抗炎，減輕虹膜水腫對房角的壓迫。處理：遵醫(yī)囑予降眼壓藥（如噻嗎洛爾滴眼液），必要時(shí)口服醋甲唑胺；若藥物控制不佳，需前房穿刺放液。觀察：患者訴“眼脹、同側(cè)頭痛，甚至惡心”，眼壓>21mmHg。CBA07健康教育健康教育今天查房時(shí)，張先生握著我的手說：“護(hù)士，我明天就能出院了，回家該注意啥？”這正是健康教育的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。我們的宣教需覆蓋“短期（1周）-中期（1月）-長期（3月）”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“做什么”和“不做什么”。用藥指導(dǎo)（核心中的核心）01眼藥水順序：先滴抗生素（左氧氟沙星），間隔10分鐘滴激素（氟米龍），最后滴人工淚液（玻璃酸鈉）；用藥時(shí)間：嚴(yán)格按醫(yī)囑（如“qid”為每日4次，間隔6小時(shí)），不可自行增減；保存方法：眼藥水放冰箱冷藏（4℃），避免陽光直射，開封后1個(gè)月內(nèi)用完。0203活動(dòng)與生活1周內(nèi)：避免低頭（如洗頭時(shí)仰躺）、彎腰（撿東西時(shí)蹲下去）、提重物（>2kg）；011月內(nèi)：禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（籃球、跑步、游泳）、避免揉眼（可輕按內(nèi)眼角擦淚）；023月內(nèi)：外出戴防紫外線墨鏡（減少強(qiáng)光刺激，促進(jìn)瞳孔功能恢復(fù)）。03飲食調(diào)理宜：高蛋白（雞蛋、魚肉）促進(jìn)修復(fù)，富含維生素A（胡蘿卜、動(dòng)物肝臟）營養(yǎng)角膜；忌：辛辣（辣椒、火鍋）加重炎癥，飲酒（擴(kuò)張血管增加出血風(fēng)險(xiǎn)），堅(jiān)硬食物（啃骨頭需用力咀嚼）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1天（查視力、瞳孔、眼壓）、1周（查縫線、前房）、1月（評估瞳孔功能）、3月（最終療效評價(jià)）；緊急情況：若出現(xiàn)“眼痛劇烈、視力驟降、眼紅加重伴黃膿”，立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站望向病房，張先生正戴著墨鏡和家屬整理出院物品，他說：“等復(fù)查完，我要給隊(duì)員們講講‘護(hù)眼第一課’?！边@讓我想起查房時(shí)主任說的：“虹膜括約肌修復(fù)術(shù)不僅是技術(shù)的勝利，更是人文關(guān)懷的體現(xiàn)——我們修復(fù)的不僅是瞳孔，更是