閆玉榮洗滌式自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用第1頁，共28頁。自體血回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn)自體血回輸可避免或減少輸異體血避免或減少血源性傳染病的發(fā)生和由于免疫原因而發(fā)生的輸血反應(yīng)能即刻提供與患者完全相容的、常溫的同型血液,無需檢驗(yàn)血型及交叉配血回收的自體血中2,3-DPG和ATP的含量均高于庫(kù)血,有較好的運(yùn)氧能力術(shù)后Hb、Hct的維持與恢復(fù)均比輸庫(kù)血好,還可解決特殊血型(Rh陰性)、因宗教因素不能輸血病例的供血問題第2頁，共28頁。自體輸血方法術(shù)前預(yù)存自體血輸血法血液稀釋自體輸血法術(shù)中出血回輸;按其具體回輸方式的不同,又可進(jìn)一步分為過濾式和洗滌紅細(xì)胞式第3頁，共28頁。洗滌式自體血回輸指將病人術(shù)中的出血進(jìn)行回收、過濾、離心和洗滌,然后將得到的回收血輸還病人，回收血以紅細(xì)胞為主,同時(shí)含有少量血小板和白細(xì)胞及其他成份第4頁，共28頁。自體血回輸?shù)妮斞刚鬟m用于創(chuàng)傷、心血管手術(shù)、矯形手術(shù)以及肝移植術(shù)、宮外孕破裂等各種危重患者，近年逐步用于腫瘤患者?；剌斞坑蓭装僦?萬ml不等，一般情況下限制在3000ml以內(nèi)第5頁，共28頁。自體血回輸對(duì)紅細(xì)胞的影響

1、對(duì)紅細(xì)胞攜氧功能的影響自體血回收過程使紅細(xì)胞聚集性增加，變形性下降，但通過洗滌血液流變學(xué)特性逐步恢復(fù)，輸入洗滌后的自體血液對(duì)機(jī)體整體血液流變學(xué)特性無明顯的負(fù)面影響第6頁，共28頁。自體血回輸對(duì)紅細(xì)胞的影響

庫(kù)血中紅細(xì)胞2,3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷含量降低，攜氧能力低庫(kù)血中酸性物質(zhì)含量多，而且在冷凝過程中Na+-K+泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)Na+和細(xì)胞外K+不能全部泵回原處，易引起高血鉀自體回輸血液黏稠度不高，有利于氧彌散和機(jī)體的利用，有利于患者術(shù)后的康復(fù)第7頁，共28頁。自體血回輸對(duì)紅細(xì)胞的影響

2對(duì)紅細(xì)胞體內(nèi)生存時(shí)間的影響

經(jīng)過微孔過濾、高速離心以及清洗過程處理的血液，可以清除大多數(shù)游離的血紅蛋白、炎性因子、組織碎片、被破壞的細(xì)胞基質(zhì)以及抗凝劑等。衰老或變性的紅細(xì)胞在處理過程中會(huì)發(fā)生溶血而被清除，正常的紅細(xì)胞被保留下來紅細(xì)胞24h生存率無顯著差異第8頁，共28頁。自體血回輸對(duì)凝血功能的影響

1、凝血因子的丟失和稀釋對(duì)凝血功能的影響自體血洗滌過程中，因過濾、離心、洗滌，血漿、血小板、凝血因子不可避免地會(huì)大量丟失，對(duì)凝血系統(tǒng)有重要影響只有當(dāng)失血量相當(dāng)于全身血容量時(shí)，體內(nèi)的凝血機(jī)制才受到破壞第9頁，共28頁。自體血回輸對(duì)凝血功能的影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)回輸自體血超過3500ml時(shí)有可能出現(xiàn)稀釋性凝血障礙正常人體如果一次出血量在3000ml以內(nèi)，體內(nèi)只要有20％的凝血因子即可維持機(jī)體正常的凝血功能第10頁，共28頁。自體血回輸對(duì)凝血功能的影響2、肝素對(duì)凝血功能的影響洗滌的自體血如果殘留肝素濃度超過一定范圍，回輸后可能影響機(jī)體的凝血功能在自體血回輸中應(yīng)嚴(yán)格控制肝素的進(jìn)入量。（1）肝素與吸入血的比例要適當(dāng)，實(shí)驗(yàn)證明，肝素與吸入血的用量控制在1∶7～1∶10即5～7U/mL之間是安全的（2）加大清洗液用量第11頁，共28頁。自體血回輸對(duì)凝血功能的影響3、輸注自體血的容量對(duì)凝血功能的影響小于800ml時(shí)，回輸后Hb和紅細(xì)胞比積Hct比回輸前提高，回輸前纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）比手術(shù)前增加，回輸后接近正常800～1000ml時(shí)，回輸后除Hb較回輸前上升外，PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低超過1000ml時(shí)，手術(shù)前、回輸前后的Hb、Hct低于正值，PT、APTT延長(zhǎng)，回輸后凝血功能指標(biāo)較回輸前減退更明顯，但回輸后的Hb、Hct較術(shù)前明顯改善當(dāng)大量失血和大量回輸自體血紅細(xì)胞時(shí)需監(jiān)測(cè)凝血功能第12頁，共28頁。自體血回輸對(duì)凝血功能的影響有人提出，急性大量失血時(shí)回輸自體血超過3500ml，每回輸1000ml自體血紅細(xì)胞需要補(bǔ)充l.0U新鮮冰凍血漿，回輸量特別大時(shí)還需同時(shí)補(bǔ)充血小板第13頁，共28頁。自體血回輸對(duì)凝血功能的影響4、患者本身的凝血功能狀態(tài)對(duì)回輸后凝血功能的影響擇期手術(shù)只要手術(shù)前患者凝血酶原時(shí)間在18s內(nèi)，術(shù)中輸注回收的自體血仍能保持較好的凝血功能而急性創(chuàng)傷性休克，大量失血同時(shí)伴隨大量凝血因子丟失，在糾正休克過程中大量擴(kuò)容，血液稀釋第14頁，共28頁。自體血回輸對(duì)凝血功能的影響此外，大量失血和輸血、休克、創(chuàng)傷本身也可引起凝血功能障礙，應(yīng)加以遏制和積極治療第15頁，共28頁。自體血回輸對(duì)血液酸堿度的影響

文獻(xiàn)報(bào)道，自體血和庫(kù)血輸注后pH都有一定程度的下降，但均在正常范圍。提示大量輸注自體血和庫(kù)血均要注意血液的酸堿值，尤其是在休克等低灌注時(shí)大量生理鹽水洗滌可出現(xiàn)高氯性酸中毒，必要時(shí)可改用平衡液代替生理鹽水進(jìn)行血液離心和沖洗第16頁，共28頁。洗滌劑的選擇

劉文領(lǐng)等選用林格氏液和生理鹽水作為洗滌劑，經(jīng)檢驗(yàn)對(duì)比，生理鹽水洗滌的血細(xì)胞存在高鈉、高氯、低鉀情況，林格氏液洗滌的血細(xì)胞使上述不足得到改善第17頁，共28頁。術(shù)中回收式自體輸血的并發(fā)癥及原因回收血綜合癥（SBS）腎功能不全凝血功能障礙其他并發(fā)癥第18頁，共28頁?；厥昭C合癥癥狀偶有部分病人在回輸自體血后發(fā)生血壓下降、術(shù)中或術(shù)后傷口彌漫性出血、呼吸道阻力上升、肺順應(yīng)性與動(dòng)脈氧分壓下降、呼氣末二氧化碳分壓升高和肺水腫等類似ARDS的表現(xiàn),還有帶狀核細(xì)胞升高及全身性水腫等第19頁，共28頁。SBS發(fā)生機(jī)制回收過程激活的血小板可粘附在回收機(jī)的離心碗壁上,形成沉淀,并繼續(xù)作用于后來的血小板和白細(xì)胞，被激活的血小板及白細(xì)胞可釋放出多種細(xì)胞因子及氧化基團(tuán)（ROS）,一方面引起凝血系統(tǒng)功能紊亂,另一方面可破壞血管壁增加其通透性,結(jié)果使白細(xì)胞能穿過血管壁到達(dá)局部組織,引起相應(yīng)器官的病變第20頁，共28頁。SBS發(fā)生機(jī)制有作者認(rèn)為在光鏡下其形態(tài)學(xué)正常,也有作者認(rèn)為發(fā)生了形態(tài)變化和/或脫顆粒。電鏡觀察發(fā)現(xiàn)部分離心碗壁上有由活化的血小板和白細(xì)胞構(gòu)成的沉淀目前在人和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都不能證實(shí)回收血中的血小板具有正常功能第21頁，共28頁。有人推測(cè)這些形態(tài)已發(fā)生變化的血小板和白細(xì)胞可能是造成的SBS原因第22頁，共28頁。為避免血小板激活應(yīng)注意以下幾點(diǎn)⑴避免血液稀釋，血液稀釋后,就不能在離心碗壁上形成完整的紅細(xì)胞墊,離心碗壁的非生物學(xué)表面可激活血小板⑵在對(duì)濾血器內(nèi)血進(jìn)行處理前避免加人鈣劑。因?yàn)殁}離子在血小板活化、活化血小板對(duì)白細(xì)胞激活及凝血過程中均發(fā)揮重要作用⑶對(duì)濾血器內(nèi)血處理前短時(shí)間內(nèi)（＜15min）,避免吸人凝血塊,以去除凝血塊對(duì)血小板的作用⑷避免對(duì)血小板含量高的病人、孕婦或血液處于高凝狀態(tài)的病人行血液回收⑸若離心碗在處理血液后有半透明的無色沉淀形成則應(yīng)避免繼續(xù)使用第23頁，共28頁。避免血液稀釋的措施一方面是由于術(shù)中大量補(bǔ)液造成另一方面是術(shù)中沖洗液被吸人濾血器所致,現(xiàn)在提倡術(shù)中使用兩條吸管,一條吸引術(shù)野的出血,另一條吸引術(shù)野的沖洗液及電器所產(chǎn)生的氣體第24頁，共28頁。為了避免和減少血小板活化,有學(xué)者提出用檸檬酸鈉代替肝素作抗凝劑,因?yàn)闄幟仕徕c可抑制血小板的聚集而肝素卻不能采用不激活血液成份的生物學(xué)材料通過“血液麻醉”使回收血中的相應(yīng)成份不被激活或處于“休眠”狀態(tài),待回收結(jié)束后再恢復(fù)或“蘇醒”第25頁，共28頁。腎功能不全Klodell等發(fā)現(xiàn)回收血中的游離血紅蛋白和腎功能不全呈正相關(guān)有人認(rèn)為,機(jī)體有充分的血容量、不發(fā)生低血壓、酸中毒和維持足夠的尿量,可