高血壓腦出血護(hù)理查房查房的目的了解高血壓腦出血的相關(guān)概念、常見誘因、臨床表現(xiàn)及治療方法駕馭高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施熟知高血壓腦出血患者康復(fù)期的功能熬煉扶植大家正確相識此病，了解出血量的計(jì)算方法概念?高血壓腦出血是因高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變（多為粟粒樣動脈癌）在血壓驟升時裂開所致的出血。病發(fā)率?是高血壓病中最嚴(yán)峻的并發(fā)癥之一，占60％?多見于50-60歲的病人，男性多發(fā)?高發(fā)病率、高致殘率、高致死率病因?擔(dān)憂規(guī)律服用抗高血壓藥物?疲憊如工作時間過長、睡眠缺乏或不規(guī)律，心情激烈如與人爭吵、生氣、酒后過度興奮等?慢性便秘?季節(jié)交替?慢性呼吸道疾病發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤-------裂開

出血

高血壓血管痙攣------------壞死、裂開病理變更70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)出血血腫顱內(nèi)容積腦疝腦干死亡腦組織水腫顱內(nèi)壓腦出血的病理基礎(chǔ)?動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80%以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起?高血壓既是動脈粥樣硬化的緣由之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于裂開高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變更，可在血壓隧然上升時裂開出血分類依據(jù)解剖部位?幕上

1基底節(jié)區(qū)出血最常見，約占50%2丘腦出血

3皮層下腦葉出血?幕下

1腦干出血主要發(fā)生在腦橋，占3%-13%

2小腦出血臨床特點(diǎn)?突然猛烈頭痛，伴躁動、嗜睡或昏迷?血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱?早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓增高?出血量少時，血腫可自行吸取和消散，病癥漸漸緩解臨床表現(xiàn)（一）?內(nèi)囊出血最常見的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，嚴(yán)峻者出現(xiàn)昏迷、優(yōu)勢半球受損?外囊出血病癥和內(nèi)囊出血相像，但偏癱和意識障礙較輕臨床表現(xiàn)（二）?腦葉出血大腦各腦葉內(nèi)的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的病癥臨床表現(xiàn)（三）?腦干出血主要是橋腦出血?昏迷，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側(cè)橋腦出血特征性病癥，由于腦干呼吸中區(qū)的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好臨床表現(xiàn)（四）?小腦出血多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)。步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識障礙漸漸加重，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓上升，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝臨床表現(xiàn)（五）?腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性?原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)，少見、占顱內(nèi)血腫的3-22%，死亡率高，起疾病，半昏迷、嘔吐、高熱、血壓增高，陣發(fā)強(qiáng)直性痙攣、呼吸深且不規(guī)則?繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外檢查CT檢查:首選檢查工程，發(fā)病后馬上出現(xiàn)高密度影像核磁共振腦血管造影：動脈瘤，血管畸形征象腦脊液（特別規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高

出血量的計(jì)算長×寬×層面×π/6=出血量大量腦出血腦干（腦橋）>5ml小腦>15ml丘腦>10ml大腦半球：小量0—20ml

中等量20—50ml

大量50—80ml

特大量>80ml腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱單或雙側(cè)瞳孔散大鑒別診斷?1腦堵塞：休息時發(fā)病，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。?2高血壓腦病：一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變更為主要表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。?3其它：蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。治療?保守治療?手術(shù)治療保守治療?確定臥床?保持呼吸道暢通?冷靜?穩(wěn)定血壓?應(yīng)用脫水藥、止血藥?保持水、電解質(zhì)平衡?支持療法治療要點(diǎn)防止再出血限制腦水腫降低顱內(nèi)壓限制血壓應(yīng)運(yùn)止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必需應(yīng)用血壓隨顱內(nèi)壓下降而降常用的:硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白地塞米松常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿手術(shù)治療盡早去除血腫，解除血腫對四周組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷手術(shù)方法開顱血腫去除術(shù)血腫鉆孔引流術(shù)立體定向血腫去除術(shù)內(nèi)鏡血腫去除術(shù)微創(chuàng)血腫去除術(shù)腦室引流術(shù)病情簡介1324病史入院查體協(xié)助檢查病情進(jìn)展與診療患者個人資料姓名:杜靜珍性別：女年齡：80歲床號：29住院號：80006761入院日期：2016-04-07現(xiàn)病史：患者入院前45天前無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不利、猛烈頭痛，急呼120送往附院，途中病情加重，昏迷不省人事，急做頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血，在床邊行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后賜予對癥治療，病癥無明顯改善，為進(jìn)一步治療來我院求治，門診以“高血壓腦出血”收入我科患者個人資料既往史：既往有高血壓15年，冠心病20年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，45天前行高血壓腦出血鉆孔引流術(shù)，無重大外傷史，無輸血史，無食物過敏史，對磺胺類藥物過敏。查體T：36.2P：86R：20BP：133/89mmHg意識：刺痛可睜眼、昏迷狀態(tài)精神:欠佳發(fā)育：正常養(yǎng)分與飲食：流質(zhì)飲食、養(yǎng)分良好，住院以來體重?zé)o明顯增減體位：被動體位、賜予個肢體功能位面容與表情：安靜雙側(cè)瞳孔：等大等圓，直徑：，對光反射存在口腔：無出血點(diǎn)潰瘍，行口咽通氣管協(xié)助呼吸肌力檢查：1級：可見肌肉稍微收縮，但無肢體活動肺部：聽診雙肺呼吸音粗，可聽見痰鳴音及呼氣相為主的喘鳴音脊柱四肢：活動受限，無畸形，無壓痛，無叩擊痛，肌張力增高專科狀況：頭顱大小適中，頸軟，無反抗。甲狀腺不大。肱二頭肌肱三頭肌腱反射存在，角膜反射、腹部反射存在，雙下肢膝腱反射、跟腱反射存在，腦膜刺激征：頸強(qiáng)直陰性，kerning征陰性，babinski征可疑陽性。病程及協(xié)助檢查4月8日：血常規(guī)：↑[%LYMPA]:12?[RBC]:3.18?[HGB]:94?[PLT]:98?生化全項(xiàng)：[CREA]:40.0?[HDL-C]:0.79?4月9日：頭顱CT：右側(cè)大腦半球大面積軟化灶肺部CT：支氣管擴(kuò)張，肺部感染賜予抗生素，促醒、健腦藥物，補(bǔ)液，增加養(yǎng)分治療4月11日：局麻下行鎖骨下靜脈置管請康復(fù)科會診賜予針刺運(yùn)動療法及功能熬煉4月12日:痰培育及藥敏試驗(yàn)：銅綠假單胞菌；常規(guī)藥物均耐藥?CL:95?低鉀低氯血癥賜予KCL注射液口服4月22日：白蛋白[ALB]:33.3?賜予輸注白蛋白27日:白蛋白：37.7?接著賜予對癥治療，加強(qiáng)養(yǎng)分，加強(qiáng)功能熬煉，患者病情穩(wěn)定6月28日:患者出現(xiàn)心律補(bǔ)齊，短陣房速，請心內(nèi)科會診，賜予美托洛爾治療用藥消炎藥:哌拉西林鈉他唑巴坦鈉養(yǎng)分神經(jīng)、健腦、促醒的藥物：單唾液、鹽酸納洛酮、腦肝肌肽活血化瘀、益氣通絡(luò)擴(kuò)血管藥物：谷紅注射液、血栓通化痰止喘藥物：二羥丙茶堿養(yǎng)分維持機(jī)體功能的藥物：復(fù)方氨基酸降血壓：單硝酸異山梨脂片、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾、硝苯地平緩釋片護(hù)理診斷清理呼吸道無效體溫過高軀體移動障礙養(yǎng)分低于機(jī)體須要有壓瘡的危急便秘語言溝通障礙有再出血的可能有深靜脈血栓形成的危急有感染的危急護(hù)理診斷、措施、評價嚴(yán)密監(jiān)測體溫變更和生命體征變更，如有異樣并剛好通知醫(yī)生遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理出汗多者剛好更換衣服和被服，保持皮膚清潔枯燥做好口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等各項(xiàng)基本護(hù)理讓家屬多喂水，以滿足機(jī)體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液調(diào)整病室內(nèi)合適的溫度，定期消毒，削減陪客探視P:體溫過高:與感染和中樞性高熱有關(guān)O：患者體溫波動℃I:親密視察呼吸及血氧狀況，并定時聽診肺部痰鳴音用口咽通氣管協(xié)助呼吸，剛好清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道暢通定時濕化呼吸道，避開痰液粘稠、結(jié)痂，必要時賜予霧化吸入按時翻身拍背，抬高床頭30度，病情允許適當(dāng)振動排痰，保持適宜的病室溫濕度賜予氧氣3L/min吸入意識好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)溝通，激勵呼吸，自主排痰。護(hù)理診斷、措施、評價P:清理呼吸道無效:與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)O：患者呼吸道通暢，血氧正常I:護(hù)理診斷、措施、評價按時翻身拍背，保持皮膚清潔枯燥，床邊置床欄，防止墜床盡量避開在患測肢體進(jìn)行穿刺，側(cè)血壓定時按摩患者肢體，及早進(jìn)行肢體功能熬煉，幫助肢體被動活動促進(jìn)患肢血運(yùn)保暖，避開受涼，隨時視察患肢的皮膚溫度做好生活護(hù)理P:軀體活動障礙與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)O：患者肌張力無明顯改善，家屬能協(xié)作完成肢體功能熬煉，并做好生活護(hù)理I:護(hù)理診斷、措施、評價向患者家屬介紹養(yǎng)分支持對疾病的支持和復(fù)原的重要性，以及合理飲食，到達(dá)賜予病人合理的養(yǎng)分賜予養(yǎng)分富含維生素，纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，限制總熱量，限糖限鹽正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，留意適當(dāng)?shù)臒o菌操作定期評估患者的養(yǎng)分狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時賜予能全力等全養(yǎng)分素，或腸胃養(yǎng)分檢查體重、尿量、蛋白質(zhì)及血紅蛋白等值P:養(yǎng)分低于機(jī)體須要量與意識障礙不能進(jìn)食高代謝有關(guān)O:患者目前養(yǎng)分狀況良好I:護(hù)理診斷、措施、評價P:有壓瘡的危急與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)保持皮膚干凈枯燥，避開受機(jī)械性損傷運(yùn)用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦浴加強(qiáng)養(yǎng)分，提高機(jī)體反抗實(shí)力進(jìn)行肢體約束時，應(yīng)加軟布襯墊，并定時放松，避開局部長期受壓保持床單位清潔平整枯燥O:患者皮膚未發(fā)生壓瘡I:護(hù)理診斷、措施評價P：便秘與患者長期臥床運(yùn)動削減有關(guān)每天可給患者喂蜂蜜水和含纖維素多的食物每日早晚給患者順時針方向按摩腹部三天未大便的患者，可用開塞露扶植大便，必要時進(jìn)行灌腸排便期間供給平安而隱藏的環(huán)境及充裕的時間視察患者排便形態(tài)復(fù)原的狀況I:O:每3-5日用開塞露幫助患者排便護(hù)理診斷、措施、評價P:語言溝通障礙與患者昏迷、血腫壓迫語言神經(jīng)有關(guān)O:患者處于昏迷狀態(tài)，失語從發(fā)單音起先漸漸過渡到教病人說日常用語，以訓(xùn)練運(yùn)動語言功能用聽收音機(jī)、播送的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲，以訓(xùn)練患者聽覺語言功能可以用手勢與面部表情，擠眼與患者進(jìn)行溝通激勵說話，不要逼問，發(fā)問時用簡潔干脆的句子，使病人能回答‘是’或‘不是’每次與病人交談時，要給足夠的時間讓他思索，組織說話內(nèi)容I:護(hù)理診斷、措施、評價親密視察患者的意識瞳孔及生命體征變更，若出現(xiàn)血壓突然增高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變更應(yīng)剛好通知醫(yī)生進(jìn)行處理親密視察引流管內(nèi)有無簇新血液引出，應(yīng)考慮再出血，剛好通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準(zhǔn)備遵醫(yī)囑正確運(yùn)用脫水利尿藥物，并視察藥物的療效遵義市剛好進(jìn)行CT檢查保持室內(nèi)安靜，無噪音，削減陪客探視，削減不良刺激P:有再出血的可能與原發(fā)病血壓有關(guān)O:患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血I:護(hù)理診斷、措施、評價嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，如picc等監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫上升賜予物理降溫按醫(yī)囑運(yùn)用抗生素，并親密視察藥物療效定時翻身、拍背、診斷排痰，促進(jìn)痰液排出加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如氣切護(hù)理、口腔護(hù)理睬陰擦洗等定時遵醫(yī)囑進(jìn)行血培育細(xì)菌培育室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒P:有感染的危急與流質(zhì)尿管、胃管、長期臥床有關(guān)O:患者入我科未發(fā)生繼發(fā)感染I:護(hù)理診斷、措施、評價留意患者肢體狀況，如出現(xiàn)不明緣由的腫脹難過，應(yīng)引起重視，并剛好告知醫(yī)生進(jìn)行處理幫助患者家屬主動肢體功能熬煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并太高低肢10-15度建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和運(yùn)用方法定期視察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等狀況，以及末梢血運(yùn)狀況，并剛好作出相應(yīng)的處理P:有深靜脈血栓形成的危急與原發(fā)病和長期臥床有關(guān)O;患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓I:護(hù)理診斷、措施、評價保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順當(dāng)康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)仰臥位時，頭抬高15-30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈不能屈曲狀態(tài)，手握一步卷或圓形物。P:有關(guān)節(jié)孿縮風(fēng)險與肢體偏癱肌張力變更有關(guān)O:偏癱肢體關(guān)節(jié)有確定活動度I:高血壓腦出血預(yù)后意識分級日常生活實(shí)力（ADL)Ⅰ級完全復(fù)原日常生活實(shí)力Ⅱ級局部復(fù)原獨(dú)立生活Ⅲ級