老年病學(xué)案例分析題一、案例分析題（共100分）。案例一（20分）?；颊吣行裕?5歲，有高血壓病史15年，平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平控制血壓。近1個(gè)月來，患者自覺活動(dòng)后心累、氣促，休息后可緩解，偶有咳嗽，無咳痰、發(fā)熱。今日因癥狀加重入院。查體：血壓150/90mmHg，心率85次/分，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。心電圖提示左心室肥厚，ST段壓低。1.請分析該患者目前可能的診斷是什么？（8分）。2.針對該患者，還需要進(jìn)一步完善哪些檢查？（6分）。3.簡述該患者的治療原則。（6分）。案例二（20分）。患者女性，80歲，記憶力減退2年，近半年來逐漸出現(xiàn)生活不能自理，如穿衣、洗漱等需要家人協(xié)助。常忘記自己剛剛做過的事情，有時(shí)會(huì)找不到回家的路。性格也變得淡漠，對周圍事物不感興趣。頭顱CT檢查未見明顯異常。1.該患者最可能的診斷是什么？（6分）。2.為明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查？（7分）。3.請列出該疾病的治療方法。（7分）。案例三（20分）?；颊吣行?，78歲，糖尿病病史20年，長期口服二甲雙胍和格列齊特控制血糖。近3天來，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰液為黃色膿性，量較多，伴有呼吸困難。查體：體溫38.5℃，血壓130/80mmHg，心率90次/分，呼吸25次/分，雙肺可聞及廣泛的濕啰音。隨機(jī)血糖18mmol/L。1.該患者目前存在哪些問題？（8分）。2.應(yīng)采取哪些治療措施？（7分）。3.在治療過程中，需要注意哪些事項(xiàng)？（5分）。案例四（20分）?；颊吲裕?2歲，反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重1周。患者上下樓梯時(shí)疼痛明顯，休息后緩解。查體：雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，局部壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-）。X線顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。1.該患者的診斷是什么？（6分）。2.簡述該疾病的發(fā)病機(jī)制。（7分）。3.針對該患者，有哪些治療方法？（7分）。案例五（20分）。患者男性，68歲，有吸煙史40年，每天20支左右。近2個(gè)月來，患者出現(xiàn)刺激性干咳，無咳痰，偶有痰中帶血。胸部X線提示右肺門增大，縱隔增寬。1.該患者最可能的診斷是什么？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）。2.為明確診斷，需要進(jìn)一步做哪些檢查？（6分）。3.如果確診，該患者的治療方案有哪些？（6分）。二、答案及解析。案例一。1.診斷：高血壓性心臟病、左心功能不全。（8分，答對一個(gè)診斷給4分）。-解析：患者有長期高血壓病史，出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促等心功能不全癥狀，心界向左下擴(kuò)大，心電圖提示左心室肥厚，綜合考慮為高血壓性心臟病導(dǎo)致左心功能不全。2.進(jìn)一步檢查：心臟超聲（了解心臟結(jié)構(gòu)和功能）、BNP或NT-proBNP檢測（評估心功能受損程度）、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測（了解心律失常情況）。（6分，每項(xiàng)2分）。-解析：心臟超聲可直觀看到心臟的大小、心肌厚度、瓣膜情況等；BNP或NT-proBNP是反映心功能的重要指標(biāo)，其升高程度與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測能捕捉到患者日?；顒?dòng)中的心律失常情況。3.治療原則：控制血壓，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。具體措施包括繼續(xù)服用氨氯地平控制血壓，可加用利尿劑（如呋塞米）減輕水腫，應(yīng)用ACEI或ARB類藥物改善心臟重構(gòu)，必要時(shí)加用β受體阻滯劑。（6分，答出控制血壓、減輕心臟負(fù)荷、改善心功能三個(gè)要點(diǎn)各2分）。-解析：控制血壓是基礎(chǔ)，減輕心臟負(fù)荷可緩解癥狀，改善心臟重構(gòu)能延緩疾病進(jìn)展，這些藥物的聯(lián)合使用是治療高血壓性心臟病左心功能不全的常用方法。案例二。1.診斷：阿爾茨海默病。（6分）。-解析：患者老年起病，進(jìn)行性記憶力減退，伴有生活能力下降和性格改變，頭顱CT未見明顯異常排除其他腦部器質(zhì)性病變，故考慮阿爾茨海默病。2.進(jìn)一步檢查：神經(jīng)心理學(xué)測試（如簡易精神狀態(tài)檢查表MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表MoCA等）、血液檢查（排除其他可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病，如甲狀腺功能異常、維生素B12缺乏等）、腦脊液檢查（檢測相關(guān)生物標(biāo)志物，如Aβ42、tau蛋白等）、PET-CT檢查（了解大腦代謝情況）。（7分，每項(xiàng)2分，答出三項(xiàng)及以上得7分）。-解析：神經(jīng)心理學(xué)測試可量化評估患者的認(rèn)知功能；血液檢查有助于排除其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；腦脊液生物標(biāo)志物檢測對阿爾茨海默病的診斷有重要價(jià)值；PET-CT能發(fā)現(xiàn)大腦特定區(qū)域的代謝異常，輔助診斷。3.治療方法：藥物治療（如膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛等）、心理社會(huì)支持（包括認(rèn)知訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、鼓勵(lì)社交等）。（7分，藥物治療4分，心理社會(huì)支持3分）。-解析：藥物治療旨在改善患者的認(rèn)知功能和行為癥狀；心理社會(huì)支持可提高患者的生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展。案例三。1.存在問題：2型糖尿病、肺部感染、血糖控制不佳。（8分，答對一個(gè)問題給3分，答對三個(gè)給8分）。-解析：患者有明確糖尿病病史，現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，且隨機(jī)血糖較高，提示血糖控制不理想。2.治療措施：控制血糖（可考慮胰島素治療，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量）、抗感染治療（根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，在結(jié)果未出前可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素）、對癥治療（如止咳、化痰、退熱等）。（7分，控制血糖3分，抗感染治療3分，對癥治療1分）。-解析：在感染狀態(tài)下，口服降糖藥效果可能不佳，胰島素能更好地控制血糖；明確病原體后選擇敏感抗生素是治療肺部感染的關(guān)鍵；對癥治療可緩解患者癥狀。3.注意事項(xiàng)：密切監(jiān)測血糖變化，防止低血糖和高血糖的發(fā)生；注意抗生素與降糖藥之間的相互作用；監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。（5分，每項(xiàng)2分，答出兩項(xiàng)及以上得5分）。-解析：使用胰島素過程中易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，需密切監(jiān)測；抗生素與降糖藥可能相互影響藥效或增加不良反應(yīng)；肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)的監(jiān)測有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中的并發(fā)癥。案例四。1.診斷：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。（6分）。-解析：患者老年女性，反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯時(shí)加重，X線顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生，符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。2.發(fā)病機(jī)制：主要與年齡增長導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損有關(guān)，同時(shí)肥胖、創(chuàng)傷、炎癥、遺傳等因素也可加速關(guān)節(jié)軟骨的破壞。關(guān)節(jié)軟骨磨損后，軟骨下骨暴露，引起骨質(zhì)增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。（7分，年齡相關(guān)的軟骨退變3分，其他因素2分，后續(xù)病理改變2分）。-解析：年齡是骨關(guān)節(jié)炎的重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加，關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力下降；其他因素可促使關(guān)節(jié)軟骨更快受損，引發(fā)一系列病理改變。3.治療方法：一般治療（包括休息、減少關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)、物理治療如熱敷、按摩等）、藥物治療（如非甾體類抗炎藥緩解疼痛，氨基葡萄糖促進(jìn)軟骨修復(fù)）、手術(shù)治療（對于嚴(yán)重病例，經(jīng)保守治療無效可考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)）。（7分，一般治療2分，藥物治療3分，手術(shù)治療2分）。-解析：一般治療是基礎(chǔ)，可緩解癥狀；藥物治療能減輕疼痛、延緩疾病進(jìn)展；手術(shù)治療適用于病情嚴(yán)重、保守治療效果不佳的患者。案例五。1.診斷：肺癌可能性大。需要與肺炎、肺結(jié)核、肺部良性腫瘤等疾病鑒別。（8分，診斷4分，鑒別診斷列出三種疾病4分）。-解析：患者有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血，胸部X線有異常表現(xiàn)，故高度懷疑肺癌。肺炎多有發(fā)熱、咳痰等癥狀，肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，肺部良性腫瘤一般無明顯癥狀或癥狀較輕，需要與肺癌進(jìn)行鑒別。2.進(jìn)一步檢查：胸部CT增強(qiáng)掃描（更清晰地顯示肺部病變情況）、腫瘤標(biāo)志物檢查（如癌胚抗原CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE等）、纖維支氣管鏡檢查及活檢（明確病變性質(zhì)）、經(jīng)皮肺穿刺活檢（對于周圍型肺癌可采用）。（6分，每項(xiàng)2分，答出三項(xiàng)及以上得6分）。-解析：胸部CT增強(qiáng)掃描能更準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系；腫瘤標(biāo)志物可輔助診斷；纖維支氣管鏡檢查及活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢是確診肺癌的重要方法。3.