PICC置管病人的護理查房

腫瘤內科

查房目的1.了解PICC置管適應癥2.掌握PICC置管患者評估要點3.掌握PICC置管患者維護方法4.熟悉PICC置管患者健康教育

什么是PICC？經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter

，PICC經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈插管，導管尖端位于上腔靜脈的中下段。適用人群：用于7天以上的中、長期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物的情況。導管留置時間可長達1年。PICC三向瓣膜式的PICC導管末端無開口，開口在側壁負壓時，瓣膜向內打開，可抽血正壓時，瓣膜向外打開，可輸液平衡時，瓣膜關閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的危險PICC適應癥

外周靜脈條件差，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN<腸外營養(yǎng)支持>等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復輸入血液制品者（如全血、血小板等）PICC禁忌癥上腔靜脈綜合征；確診或疑似有全身感染的患者；既往在預插管部位有放療史、血栓形成史、外傷史或血管外科手術史的患者；嚴重的出、凝血障礙；乳癌術后患側手臂的血管；確診或疑似患者對器材的材質過敏。病歷簡介徐惠芳，女，74歲，診斷：右側乳腺癌術后，于2019.8.3109:00

以“右側乳腺癌術后5周余”收住。神志清，精神差，慢性病容，右側乳腺缺如，右側胸壁可見一手術切口疤痕，長約25cm，愈合好。查體：T：37℃，P:80次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg實驗室檢查：

血常規(guī)、血凝常規(guī)：均無明顯異常D二聚體：1.18mg/L↑主要治療：

完善相關檢查，給予“環(huán)磷酰胺+表阿霉素”方案化療為主的綜合治療。PICC置管的術前準備評估：病情及一般情況確認患者為PICC適應癥，無明確禁忌癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性?；颊呓?jīng)濟狀況、心理反應、合作程度，向患者介紹PICC相關知識，告知目的、優(yōu)點、并發(fā)癥、價格。簽署風險同意書,醫(yī)生開置管醫(yī)囑。PICC靜脈選擇

貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇部位的選擇：該病人選擇的是左貴要靜脈90%的PICC放置于此；直、粗，靜脈瓣較少；當手臂與軀干垂直時，為最直和最短的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈，達上腔靜脈。PICC置管前測量臂圍測量部位：肘窩上10cm處。臂圍：患者左手上臂圍30cm，右手上臂圍30cmPICC體表定位測量方法：穿刺手臂擺放成90度，穿刺點至右胸鎖關節(jié)，返折至第三肋間隙長度。置入導管的長度：此病人預測長度為42cm。PICC操作技術患者8月31日17:00在B超引導下行置管術，過程順利。PICC置管后確認位置

拍X光片確認導管尖端位置：該患者導管尖端平第七胸椎上緣定位參考標準：右側第5—8后肋之間，即脊柱右側第6胸椎水平上下處。如導管尖端未達到理想位置，24小時內進行調管。PICC穿刺記錄紀錄導管的名稱、型號所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結果穿刺過程中患者情況9月1日09:00（置管后24小時內），穿刺點無滲血滲液，周圍無紅腫，左上肢無水腫，置入導管長度為42cm，外露6cm，左上臂圍30cm，予以更換貼膜，并遵醫(yī)囑接PICC導管行化療。置管后第七天給予PICC維護。PICC術后護理--維護維護目的：預防導管相關性感染；保持導管通暢。維護內容：更換輸液接頭；沖洗導管；更換敷料。至少每七天一次的維護1更換接頭2沖洗導管3更換敷料

1、更換接頭輸液接頭更換頻率常規(guī)7天更換一次，出現(xiàn)下列情況應立即更換；接頭由于任何原因從原液體裝置上移除時；經(jīng)導管抽取血液標本之后；接頭中有血液或者殘留物時；輸液接頭被污染時。2、沖洗導管導管沖洗頻率治療間歇期每7天沖管一次；每次輸液前、輸液后及采血后；輸液過程中，液體明顯減速或導管內回血；輸注脂肪乳、靜脈高營養(yǎng)液及血液制品等黏稠藥物之后連續(xù)輸液12小時以上。2、沖洗導管導管沖洗方法直沖：水柱只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖：水柱快慢產(chǎn)生渦流，可將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈2、沖洗導管沖封管步驟（SASH）S—生理鹽水A—藥物注射S—生理鹽水H—稀釋肝素溶液輸液前：用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理鹽水脈沖沖管后再輸液。

輸液后：10～20ml生理鹽水脈沖沖管后，用稀釋的肝素溶液10ml正壓封管（剩余2ml時邊推邊撤注射器，剩余0.5ml時拔出注射器）。10ml以下注射器3、更換敷料導管敷料更換頻率置管后第一個24小時更換一次；無菌透明敷料應至少每7天更換一次，紗布敷料應至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染或完整性受損時應立即更換。3、更換敷料消毒方法穿刺點為中心上下10cm，左右至臂緣，酒精消毒3遍（順時針、逆時針、順時針方向），用力摩擦消毒，同法絡合碘消毒3遍。消毒時酒精不能接觸導管，而絡合碘應在穿刺點停留片刻。3、更換敷料敷貼固定無菌貼膜應以穿刺點為中心，無張力粘貼，覆蓋整個導管外露部分，不能使用小于10cm×12cm貼膜。膠布不能直接貼在導管上，避免損壞導管；導管擺放要合理，不能有反折，避免損壞導管。用膠布固定尾端導管，膠布上標明維護日期、維護者姓名、導管刻度、外留長度。PICC置管后潛在并發(fā)癥出血或血腫感染靜脈炎導管堵塞血栓管道滑脫并發(fā)癥的預防與處理

出血或血腫在保證治療需要的前提下選用最小號的導管。置管前檢測凝血常規(guī)。置管后繃帶加壓包扎6小時，防穿刺點滲血。囑患者穿刺第一天盡量少動，以免出血。并發(fā)癥的預防與處理

感染穿刺過程中嚴格無菌操作，采用外科消毒方法。更換敷料時嚴格無菌操作，指導患者每7天換藥1次。穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛情況，應每天更換敷料?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的發(fā)熱、局部化膿等，應拔出導管行導管尖端細菌培養(yǎng)，局部給予換藥。并發(fā)癥的預防與處理靜脈炎送管時動作輕柔緩慢，減少對血管刺激。穿刺第一天減少肢體活動。發(fā)生靜脈炎后，立即予50%硫酸鎂局部濕熱敷，予消炎止痛膏外涂。癥狀不能緩解者，考慮拔管。并發(fā)癥的預防與處理

導管堵塞處理為保持PICC導管通暢，輸液過程中，應先輸乳劑、刺激性較大的液體，后輸非乳劑、刺激性較小的液體，輸液前后正確沖封管。若發(fā)現(xiàn)管內凝血，滴速減慢，應用稀釋的肝素鹽水沖管無效時，可用5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留20分鐘后再行抽吸，如此反復進行，導管通暢后立即用稀釋肝素鹽水脈沖封管。并發(fā)癥的預防與處理血栓置管過程中動作輕柔，避免損傷血管內壁。置管12小時后鼓勵患者適當做握拳松拳動作，促進血液回流，預防血栓形成。輸液前后常規(guī)稀釋肝素鹽水脈沖式?jīng)_封管。若患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，需行血管彩超進一步檢查，如確診靜脈血栓，應行溶栓治療后，酌情拔管。并發(fā)癥的預防與處理

導管滑脫妥善固定導管，留在體外的導管應予弧形固定，置管時做好記錄，更換敷貼時注意觀察導管的刻度。更換敷貼時應順著導管的方向由下往上揭，以免導管脫出。床邊懸掛防管道滑脫警示牌，落實各項護理措施，班班交接。攜帶PICC的患者出院后，每周攜帶維護手冊到正規(guī)醫(yī)院由專業(yè)護士進行維護。出院指導出院指導在家期間如果需要輸液，可以使用PICC導管。目前使用的導管一般都是非耐高壓的，所以在進行CT檢查時，不能經(jīng)導管注射顯影劑，否則會因不能耐受高壓而致導管的損傷或破裂。盡量不在置管側測血壓。使用出院指導1.一般的日?；顒泳蛇M行，如：炒菜、進餐、洗碗、刷牙、掃地、開車等。可進行的活動出院指導2.為了促進血液循環(huán)，置管側手臂可以做握拳伸展等柔和地運動，可以預防血栓性靜脈炎置管后手臂活動三部曲第一步：腕關節(jié)的運動第二部：握拳運動第三部：手指彈鋼琴運動可進行的活動出院指導1.避免提重物、拖地、拄拐杖、避免泡澡等。日常禁止的活動出院指導2.避免持重鍛煉、避免大范圍的手臂旋轉活動

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日常禁止的活動出院指導選擇淋浴，嚴禁泡澡；淋浴前用保鮮膜纏繞2~3圈包裹:毛巾→保鮮膜→毛巾→保鮮膜／寬膠帶作為“臨時袖套”，上下用膠布或皮筋扎緊，淋浴時舉起置管側手臂；時間不宜過長，以不出汗為宜；最好是在換藥的前一天洗澡，以免浸濕穿刺處，出現(xiàn)感染;檢查敷料有無潮濕，如有浸濕，及時到醫(yī)院更換貼膜。洗澡出院指導可以根據(jù)自己上肢的粗細選擇合適的絲襪，將兩端剪開，形成襪筒，睡覺前將襪筒套在PICC導管外面，可以防止睡覺時不自覺的將導管拽出來睡覺時，盡量不要壓著穿刺側肢體，避免導管在高凝狀態(tài)下造成堵塞睡