員工工傷醫(yī)療協(xié)議書范本甲方（用人單位）：名稱：[用人單位全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（員工）：姓名：[員工姓名]性別：[具體性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于乙方于[工傷發(fā)生日期]在工作過程中發(fā)生工傷事故，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方工傷醫(yī)療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定情況1.乙方于[工傷發(fā)生日期]，在[工作地點]，因[具體工作原因]發(fā)生工傷事故，經(jīng)[診斷醫(yī)院名稱]診斷為[具體工傷傷情]。2.甲方已在規(guī)定時間內(nèi)向[工傷認(rèn)定部門名稱]提出工傷認(rèn)定申請，[工傷認(rèn)定部門名稱]于[認(rèn)定日期]作出[工傷認(rèn)定書文號]《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定乙方此次受傷屬于工傷。二、醫(yī)療救治安排（一）醫(yī)療期間自乙方工傷事故發(fā)生之日起至醫(yī)療終結(jié)之日止，甲方負(fù)責(zé)安排乙方在[指定醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療。（二）醫(yī)療費用承擔(dān)1.甲方承擔(dān)乙方因本次工傷所產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。2.乙方應(yīng)在治療過程中積極配合醫(yī)院的治療方案，如需使用超出工傷保險報銷范圍的藥品或治療項目，應(yīng)提前告知甲方，經(jīng)甲方書面同意后，該費用由甲方承擔(dān)；未經(jīng)甲方同意的，乙方自行承擔(dān)。（三）護(hù)理安排1.在乙方住院治療期間，如乙方生活不能自理需要護(hù)理的，甲方應(yīng)安排專人護(hù)理或承擔(dān)乙方聘請護(hù)理人員的費用。護(hù)理費用標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。2.乙方應(yīng)遵守醫(yī)院的護(hù)理規(guī)定，不得擅自更換護(hù)理人員或拒絕護(hù)理。三、停工留薪期待遇（一）停工留薪期根據(jù)乙方的傷情，經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定乙方的停工留薪期為[X]個月，自[停工留薪起始日期]起至[停工留薪結(jié)束日期]止。如乙方傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。（二）工資待遇1.在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前12個月的平均工資福利待遇按月支付乙方工資。乙方受傷前12個月的平均工資為[X]元/月。2.甲方應(yīng)在每月[工資發(fā)放日期]前將工資支付至乙方指定的銀行賬戶。四、工傷康復(fù)與勞動能力鑒定（一）工傷康復(fù)1.如乙方需要進(jìn)行工傷康復(fù)治療，甲方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定為乙方辦理工傷康復(fù)申請手續(xù)，并承擔(dān)乙方工傷康復(fù)治療的費用。2.乙方應(yīng)積極配合工傷康復(fù)治療，遵守康復(fù)機構(gòu)的規(guī)章制度。（二）勞動能力鑒定1.停工留薪期滿或傷情相對穩(wěn)定后，乙方應(yīng)按照甲方的要求及時向[勞動能力鑒定委員會名稱]提出勞動能力鑒定申請。2.甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理勞動能力鑒定的相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)勞動能力鑒定費用。3.乙方應(yīng)如實提供勞動能力鑒定所需的材料，不得隱瞞或提供虛假材料。五、工傷保險待遇支付（一）一次性傷殘補助金如乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，甲方應(yīng)按照《工傷保險條例》的規(guī)定，協(xié)助乙方向工傷保險基金申請一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金的標(biāo)準(zhǔn)按照傷殘等級確定，具體金額以工傷保險基金核定為準(zhǔn)。（二）一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金如乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。具體標(biāo)準(zhǔn)按照[當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定文件名稱]執(zhí)行。（三）其他待遇除上述待遇外，乙方依法應(yīng)享受的其他工傷保險待遇，甲方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定協(xié)助乙方辦理申請手續(xù)，并確保乙方及時足額享受。六、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方遵守醫(yī)院的治療規(guī)定和甲方的各項規(guī)章制度。有權(quán)對乙方的工傷治療情況進(jìn)行監(jiān)督和了解。如乙方存在弄虛作假、騙取工傷保險待遇等行為，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定承擔(dān)乙方的醫(yī)療費用、護(hù)理費用、停工留薪期工資等各項費用。及時為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇申請等相關(guān)手續(xù)。為乙方提供必要的幫助和支持，保障乙方的合法權(quán)益。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議的約定享受工傷醫(yī)療待遇、停工留薪期待遇等各項工傷保險待遇。有權(quán)了解工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇申請等相關(guān)情況。有權(quán)對甲方的違約行為提出異議，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)遵守醫(yī)院的治療規(guī)定和甲方的各項規(guī)章制度，積極配合治療和康復(fù)。如實提供工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等所需的材料，不得隱瞞或提供虛假材料。不得擅自與第三方達(dá)成涉及工傷賠償?shù)膮f(xié)議，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。七、保密條款甲乙雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂和履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。八、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議的約定支付乙方醫(yī)療費用、停工留薪期工資等各項費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.如甲方未及時為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇申請等相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無法及時享受工傷保險待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方違反本協(xié)議的約定，擅自使用超出工傷保險報銷范圍的藥品或治療項目、拒絕配合治療或康復(fù)、提供虛假材料等，應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。2.如乙方擅自與第三方達(dá)成涉及工傷賠償?shù)膮f(xié)議，應(yīng)返還甲方已支付的全部費用，并按照甲方已支付費用的[X%]向甲方支付違約金。九、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)