社保定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)社保定點(diǎn)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有經(jīng)社保部門認(rèn)定的社保定點(diǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)院”）及其工作人員，以及參與社保醫(yī)療服務(wù)相關(guān)活動(dòng)的各方。（三）基本原則1.保障基本醫(yī)療原則定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)始終以保障參保人員基本醫(yī)療需求為首要目標(biāo)，提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正原則在定點(diǎn)醫(yī)院的認(rèn)定、管理及醫(yī)療服務(wù)提供過程中，應(yīng)遵循公平公正原則，確保所有符合條件的醫(yī)院有平等參與機(jī)會(huì)，所有參保人員能享受公平的醫(yī)療待遇。3.動(dòng)態(tài)管理原則建立健全定點(diǎn)醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行定期評(píng)估和調(diào)整，激勵(lì)醫(yī)院不斷提升服務(wù)水平。4.協(xié)同合作原則社保部門、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)同合作，形成工作合力，共同推進(jìn)社保醫(yī)療服務(wù)工作的順利開展。二、定點(diǎn)醫(yī)院的認(rèn)定（一）申請(qǐng)條件1.依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照規(guī)定進(jìn)行登記注冊(cè)。2.醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備等應(yīng)符合本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃和布局要求，能夠滿足參保人員基本醫(yī)療需求。3.具有與開展醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士等，且人員配備數(shù)量和資質(zhì)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.具備完善的醫(yī)院管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、信息管理制度等，能夠有效保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。5.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本地區(qū)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，具備規(guī)范的收費(fèi)管理體系，收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)公開透明。6.近三年內(nèi)無重大醫(yī)療事故、違規(guī)違紀(jì)行為，信用記錄良好。（二）申請(qǐng)材料1.《社保定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》，詳細(xì)填寫醫(yī)院基本信息、科室設(shè)置、人員配備、醫(yī)療設(shè)備情況、管理制度等內(nèi)容。2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。3.醫(yī)院法定代表人身份證明復(fù)印件。4.醫(yī)院科室設(shè)置平面圖、醫(yī)療設(shè)備清單。5.專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證明材料，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等復(fù)印件。6.醫(yī)院管理制度文本。7.近三年財(cái)務(wù)報(bào)表。8.其他相關(guān)證明材料，如醫(yī)保信息系統(tǒng)接入能力證明等。（三）認(rèn)定程序1.申請(qǐng)受理社保部門收到定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)材料后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，符合要求的予以受理，并出具受理通知書；不符合要求的，一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)充或更正的材料。2.實(shí)地考察社保部門組織相關(guān)人員對(duì)申請(qǐng)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，重點(diǎn)考察醫(yī)院的實(shí)際規(guī)模、科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備配備、人員資質(zhì)、管理制度執(zhí)行情況等，核實(shí)申請(qǐng)材料的真實(shí)性。3.綜合評(píng)估社保部門根據(jù)實(shí)地考察情況，結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、社會(huì)信譽(yù)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，形成評(píng)估意見。4.公示與確定社保部門將擬認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院名單進(jìn)行公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示無異議的，確定為社保定點(diǎn)醫(yī)院，并簽訂服務(wù)協(xié)議；公示有異議的，進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)核實(shí)結(jié)果決定是否認(rèn)定。三、定點(diǎn)醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按照規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。2.參與社保部門組織的相關(guān)培訓(xùn)、會(huì)議等活動(dòng)，了解社保政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)管理要求。3.對(duì)社保部門的管理工作提出意見和建議。4.在服務(wù)協(xié)議履行過程中，因不可抗力等特殊原因?qū)е聼o法正常提供服務(wù)的，可向社保部門申請(qǐng)暫停服務(wù)，并說明原因。（二）義務(wù)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、社保政策及本辦法規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.按照服務(wù)協(xié)議約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。3.建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、財(cái)務(wù)收支、信息系統(tǒng)等方面的管理。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范收費(fèi)行為，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。5.按照社保部門要求，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)療服務(wù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等相關(guān)數(shù)據(jù)。6.配合社保部門開展監(jiān)督檢查、考核評(píng)估等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和情況。7.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的社保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)社保工作的認(rèn)識(shí)和服務(wù)水平。8.積極參與社保部門組織的醫(yī)保宣傳、健康促進(jìn)等活動(dòng)，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率和健康意識(shí)。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）診療規(guī)范1.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本地區(qū)制定的臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等，確保醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性、規(guī)范性和安全性。2.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查、合理選擇輔助檢查項(xiàng)目，根據(jù)診斷結(jié)果制定合理的治療方案。3.對(duì)于疑難重癥患者，應(yīng)及時(shí)組織專家會(huì)診，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч＃ǘ┽t(yī)療質(zhì)量控制1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確質(zhì)量管理職責(zé)，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和改進(jìn)工作。2.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理，如手術(shù)管理、重癥監(jiān)護(hù)管理、藥品管理等，確保醫(yī)療安全。3.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施。（三）醫(yī)療費(fèi)用管理1.嚴(yán)格執(zhí)行社保部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自新增收費(fèi)項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療行為。3.建立醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)過快的科室或病種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，分析原因并采取措施加以控制。4.按照社保部門要求，做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，及時(shí)準(zhǔn)確地申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，不得虛報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。（四）藥品與醫(yī)療器械管理1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用等管理制度，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量安全。2.優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，合理控制藥品費(fèi)用占比。3.加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材的管理，建立高值醫(yī)用耗材使用登記制度，確保使用可追溯。（五）信息系統(tǒng)管理1.按照社保部門要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與社保部門信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接，確保醫(yī)療服務(wù)信息和費(fèi)用結(jié)算信息的準(zhǔn)確傳輸。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和功能完善。五、監(jiān)督檢查與考核評(píng)估（一）監(jiān)督檢查1.社保部門定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審查、數(shù)據(jù)比對(duì)、群眾舉報(bào)核查等方式進(jìn)行。3.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極配合社保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和情況。（二）考核評(píng)估1.社保部門建立定點(diǎn)醫(yī)院考核評(píng)估制度，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行考核評(píng)估，考核評(píng)估結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保資金分配等掛鉤。2.考核評(píng)估指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿意度、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方面。3.社保部門根據(jù)考核評(píng)估結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，責(zé)令限期整改；整改仍不合格的，取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。六、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)院及其工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中，存在下列行為之一的，認(rèn)定為違規(guī)行為：1.違反國(guó)家法律法規(guī)、社保政策及本辦法規(guī)定的。2.未按照服務(wù)協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)的。3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合要求，發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的。4.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、虛報(bào)費(fèi)用等違規(guī)收費(fèi)行為的。5.違反藥品和醫(yī)療器械管理規(guī)定，使用假劣藥品、醫(yī)療器械的。6.未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療服務(wù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等相關(guān)數(shù)據(jù)，或報(bào)送數(shù)據(jù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確的。7.拒絕、阻撓社保部門監(jiān)督檢查，或提供虛假資料的。8.其他違反社保定點(diǎn)醫(yī)院管理規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于違規(guī)行為較輕的，社保部門可下達(dá)整改通知書，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)院限期整改，并予以警告。2.對(duì)于違規(guī)行為較重的，社保部門可暫停定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月至[X]年不等，期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，并要求定點(diǎn)醫(yī)院退還違規(guī)收取的醫(yī)保費(fèi)用。3.對(duì)于違規(guī)行為嚴(yán)重的，社保部門取消定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。4.定點(diǎn)醫(yī)院及其工作人員的違規(guī)行為涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。七、服務(wù)協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算方式、監(jiān)督檢查與考核評(píng)估、違規(guī)處理等事項(xiàng)。服務(wù)協(xié)議有效期為[X]年。（二）協(xié)議變更與續(xù)簽1.在服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)，如遇國(guó)家社保政策調(diào)整、醫(yī)院自身情況變化等原因，需要變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.服務(wù)協(xié)議期滿前，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)向社保部門提出續(xù)簽申