病歷處方管理辦法包括一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷處方管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書寫、處方開具與管理的醫(yī)療人員及相關(guān)部門。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷處方管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確規(guī)范原則病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；處方開具應(yīng)符合診療規(guī)范和藥品使用規(guī)定，確保醫(yī)療信息準(zhǔn)確無(wú)誤。3.安全保密原則保障病歷處方信息的安全，防止泄露，維護(hù)患者隱私。4.監(jiān)督考核原則建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)病歷處方管理工作進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，確保各項(xiàng)規(guī)定有效執(zhí)行。二、病歷管理（一）病歷書寫1.基本要求病歷應(yīng)由經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.書寫內(nèi)容及規(guī)范門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，層次分明。記錄內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審閱、修改并簽名。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情變化及診療過(guò)程，主治醫(yī)師應(yīng)至少2天記錄一次病程，對(duì)病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.書寫質(zhì)量控制科室應(yīng)定期開展病歷書寫質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。醫(yī)院/組織應(yīng)建立病歷書寫質(zhì)量考核制度，將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷提高病歷書寫水平。（二）病歷歸檔與保管1.病歷歸檔住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，門（急）診病歷應(yīng)及時(shí)整理歸檔。歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料完整、有序。2.病歷保管病歷保管期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，一般病歷保存期限不少于30年，住院病歷保存期限不少于30年，涉及患者個(gè)人隱私的病歷資料應(yīng)長(zhǎng)期保存。病歷保管應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，建立病歷保管制度，確保病歷安全，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。病歷保管場(chǎng)所應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，確保病歷質(zhì)量不受影響。（三）病歷查閱與復(fù)印1.患者本人或其代理人查閱、復(fù)印病歷患者有權(quán)查閱、復(fù)印其本人的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理并提供復(fù)印服務(wù)。患者或其代理人應(yīng)填寫病歷查閱、復(fù)印申請(qǐng)表，提供有效身份證明，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，方可查閱、復(fù)印病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)印件，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等查閱病歷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，在提供患者有效身份證明、保險(xiǎn)合同等證明材料后，可以查閱、復(fù)印病歷資料。公安、司法機(jī)關(guān)等因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)按照相關(guān)法律程序辦理。三、處方管理（一）處方開具1.開具資格經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。2.開具要求醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｗ舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。3.開具流程醫(yī)師在診療過(guò)程中，根據(jù)患者病情需要開具處方。醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核患者病歷資料，準(zhǔn)確判斷病情，合理選擇藥物。處方開具后，應(yīng)經(jīng)醫(yī)師本人核對(duì)無(wú)誤后簽名或加蓋專用簽章。（二）處方審核1.審核人員藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備一定數(shù)量的取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方審核工作。2.審核內(nèi)容規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。3.審核流程藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員收到處方后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)存在問題的處方應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，提出修改意見。經(jīng)審核無(wú)誤的處方，方可進(jìn)行調(diào)配、發(fā)藥。（三）處方調(diào)配與發(fā)藥1.調(diào)配藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守調(diào)配操作規(guī)程，確保藥品質(zhì)量和劑量準(zhǔn)確。對(duì)貴重藥品、麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)配。2.發(fā)藥發(fā)藥時(shí)應(yīng)核對(duì)患者姓名、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。向患者詳細(xì)交代藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等，解答患者疑問。發(fā)藥人員應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章。（四）處方點(diǎn)評(píng)1.點(diǎn)評(píng)組織醫(yī)院/組織應(yīng)成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作的組織實(shí)施。處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)由醫(yī)院/組織藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專業(yè)人員組成。2.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容處方書寫的規(guī)范性；用藥的合理性，包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等。3.點(diǎn)評(píng)周期處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，門診處方的點(diǎn)評(píng)每月不少于1次，病房（區(qū)）醫(yī)囑單的點(diǎn)評(píng)每季度不少于1次。4.結(jié)果公示與反饋處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)定期在醫(yī)院/組織內(nèi)部進(jìn)行公示，對(duì)不合理處方應(yīng)進(jìn)行分析、總結(jié)，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。對(duì)存在嚴(yán)重不合理用藥問題的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行誡勉談話、警告等處理，并納入績(jī)效考核。四、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院/組織應(yīng)建立健全病歷處方管理內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病歷處方質(zhì)量進(jìn)行檢查。2.醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門等應(yīng)各司其職，加強(qiáng)對(duì)病歷書寫、處方開具與管理