中國兒童急性早幼粒細胞診斷與治療指南引言診斷標準的更新危險度分層的優(yōu)化治療方案的選擇支持治療隨訪監(jiān)測結(jié)論目錄CATALOGUE01引言APL白血病概述急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）是急性髓系白血?。ˋML）的一種獨特類型，具有特定的細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征。APL白血病APL發(fā)病急，病情進展快，且早期易引發(fā)嚴重出血，若未及時治療，致死率高，故及時診斷與治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。發(fā)病特點兒童APL的兇險性出血風(fēng)險兒童APL患者由于病情進展快，出血風(fēng)險高，且難以控制，成為治療的主要挑戰(zhàn)之一，需緊急采取有效止血措施。發(fā)病與死亡率兒童APL發(fā)病率雖低于成人，但病情更為兇險，死亡率高，早期常伴嚴重出血，病情進展迅速，需高度重視，及時救治。APL治療進展與指南2025版診療指南發(fā)布于2025年的《中國兒童急性早幼粒細胞診斷與治療指南》，為兒童APL的規(guī)范化診斷和治療提供了最新的參考依據(jù)。靶向藥物治療ATRA和ATO等靶向藥物在APL治療中發(fā)揮了重要作用，顯著提高了治愈率，降低了復(fù)發(fā)率，為APL患者帶來了福音。傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)的化療方案雖取得一定成效，但存在諸多不足，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，靶向藥物如維甲酸（ATRA）和砷劑（ATO）的應(yīng)用取得了顯著進展。02診斷標準的更新形態(tài)學(xué)診斷2025版指南強調(diào)骨髓涂片在APL診斷中的重要性，典型APL細胞形態(tài)為早幼粒細胞異常增生，胞體大，核仁明顯，胞質(zhì)含大量嗜天青顆粒，呈束狀排列。骨髓涂片查APL形態(tài)學(xué)不典型病例如微顆粒型APL，需結(jié)合其他檢查。微顆粒型APL顆粒細小稀疏，易與其他白血病細胞混淆，需進一步進行細胞化學(xué)染色和免疫表型分析。顆粒型需綜判細胞化學(xué)染色細胞化學(xué)染色是輔助APL診斷的關(guān)鍵，2025版指南凸顯其在區(qū)分APL與其他白血病中的價值，通過特定染色反應(yīng)，為醫(yī)生提供準確的診斷依據(jù)。染色助診APLAPL細胞的POX染色通常呈強陽性，NAS-DCE染色也多為陽性，而其他類型的白血病細胞可能表現(xiàn)為不同程度的陰性或弱陽性，提高診斷準確性。POX強陽助診免疫表型分析對APL診斷至關(guān)重要，2025版指南推薦多參數(shù)流式細胞術(shù)，APL細胞常表達髓系相關(guān)抗原，如CD13、CD33等，不表達HLA-DR和CD34。免疫表型分析免疫表型不典型病例需結(jié)合細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查。少數(shù)APL病例CD34或HLA-DR陽性，需進一步檢測PML-RARA融合基因以明確診斷。免疫表型綜判免疫表型分析細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)診斷細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查確診APL，2025版指南強調(diào)PML-RARA融合基因檢測。95%以上APL患者存在t(15;17)易位，形成PML-RARA融合基因。確診融合基因FISH檢測直觀準確，RT-PCR高靈敏。2025版指南建議疑似APL患者同時進行FISH和RT-PCR檢測，以提高診斷準確性。陰性病例需進一步檢測其他融合基因。FISH與RT-PCR檢010203危險度分層的優(yōu)化危險度分層的意義評估意義危險度分層有助于醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定更精準的治療計劃，從而改善治療效果，提高治愈率，并為患者提供更加貼合其病情的治療方案。危險度分層危險度分層是兒童APL治療的關(guān)鍵，通過全面評估患者的臨床特征和實驗室檢查結(jié)果，將患者科學(xué)分組，為個性化治療方案的制定提供重要依據(jù)。低危組初診時白細胞計數(shù)（WBC）＜10×10?/L且血小板計數(shù)（PLT）≥40×10?/L。低危組患者的預(yù)后相對較好，治療方案相對溫和。2025年版指南危險度分層標準中危組初診時WBC＜10×10?/L但PLT＜40×10?/L，或WBC≥10×10?/L且PLT≥40×10?/L。中危組患者需要在低危組的基礎(chǔ)上適當加強治療方案。高危組初診時WBC≥10×10?/L且PLT＜40×10?/L。高危組患者的病情相對較重，預(yù)后較差，需要更為強烈的治療方案，以爭取最好的治療效果。危險度分層的動態(tài)評估動態(tài)評估2025年版指南強調(diào)，危險度分層需動態(tài)進行，因患者白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等指標隨治療變化，需定期評估，調(diào)整治療方案。01評估時機對于低危組患者，在治療過程中需要密切關(guān)注患者的白細胞計數(shù)變化，一旦數(shù)值持續(xù)升高并超過10×10?/L，可能需要調(diào)整治療方案。0204治療方案的選擇誘導(dǎo)治療低危組誘導(dǎo)治療2025版指南推薦低危組兒童APL患者采用ATRA聯(lián)合ATO的誘導(dǎo)治療方案，通過ATRA促進早幼粒細胞分化，ATO誘導(dǎo)其凋亡，協(xié)同作用增強療效。高危組誘導(dǎo)治療高危組APL患者需強烈誘導(dǎo)方案，2025版指南推薦ATRA、ATO與標準劑量化療如DNR、Ara-C聯(lián)合，同時加強支持治療，預(yù)防感染、出血風(fēng)險。中危組誘導(dǎo)治療中危組APL患者誘導(dǎo)治療在ATRA與ATO基礎(chǔ)上，加入小劑量化療藥物如柔紅霉素，密切監(jiān)測患者血常規(guī)與凝血功能，靈活調(diào)整治療方案。鞏固治療旨在清除殘留白血病細胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。2025版指南根據(jù)危險度分層制定方案，低危組采用ATRA+ATO序貫治療，中高危組則增加化療強度。鞏固治療維持治療對預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要。2025版指南推薦ATRA聯(lián)合6-MP和MTX方案，口服給藥，持續(xù)2-3年。治療期間需定期復(fù)查，監(jiān)測微小殘留病情況。維持治療緩解后治療復(fù)發(fā)難治性APL的治療對于復(fù)發(fā)難治性APL，可更換誘導(dǎo)方案如新型靶向藥物或調(diào)整化療組合。如ATRA和ATO耐藥，可考慮新型維甲酸類似物或其他靶向藥物。再次誘導(dǎo)治療對于復(fù)發(fā)難治性APL患者，HSCT是重要選擇。2025版指南建議有合適供者者盡早進行，包括自體與異基因移植。異基因療效好但風(fēng)險高，需全面評估后決定。HSCT05支持治療對于血小板計數(shù)低于10×10?/L或有明顯出血傾向的患者，應(yīng)及時輸注血小板。血小板輸注的劑量根據(jù)患者的具體情況而定，一般為1個治療量/（10-15kg）。出血的防治血小板輸注APL患者常伴有凝血功能異常，可導(dǎo)致DIC的發(fā)生，定期檢測凝血功能指標，異常時可補充凝血因子，維持凝血功能正常，減少DIC的風(fēng)險。凝血因子補充維甲酸綜合征是ATRA治療常見不良反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難等。2025版指南建議密切觀察癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停用ATRA，并給予地塞米松治療。維甲酸綜合征防治環(huán)境隔離對于中性粒細胞缺乏的患者，可預(yù)防性使用抗生素，如口服復(fù)方磺胺甲惡唑等。同時，需要加強口腔、肛周等部位的護理，保持清潔衛(wèi)生。預(yù)防性使用抗生素感染的治療一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)立即進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查，明確病原菌，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療?；颊邞?yīng)入住層流病房或單人病房，減少交叉感染的機會。病房應(yīng)定期進行消毒，保持空氣清新，為患者提供一個安全、干凈的治療環(huán)境。感染的防治2025年版指南建議根據(jù)患者的年齡、病情等情況制定個性化的營養(yǎng)方案。鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉等。個性化營養(yǎng)方案對于不能進食或進食不足的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服營養(yǎng)補充和管飼喂養(yǎng)，腸外營養(yǎng)則通過靜脈輸注提供營養(yǎng)物質(zhì)。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持06隨訪監(jiān)測隨訪監(jiān)測在APL治療中至關(guān)重要，能評估療效、及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與并發(fā)癥，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。評估療效監(jiān)測復(fù)發(fā)2025年版指南強調(diào)定期隨訪，建議治療結(jié)束后患者定期回院復(fù)查，確保治療效果，及時調(diào)整治療方案。定期隨訪及時調(diào)整隨訪的重要性隨訪內(nèi)容血常規(guī)和骨髓穿刺定期復(fù)查血常規(guī)和骨髓穿刺，監(jiān)測白細胞、紅細胞、血小板等指標及骨髓象變化，評估療效和MRD情況。MRD監(jiān)測MRD監(jiān)測是評估APL預(yù)后關(guān)鍵，2025版指南推薦定期RT-PCR檢測PML-RARA融合基因，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。其他檢查定期全面檢查肝腎功能、凝血及心電圖等，評估治療不良反應(yīng)與并發(fā)癥。關(guān)注生長發(fā)育，對遲緩者及時干預(yù)。07結(jié)論指南更新與優(yōu)化01診療一體化2025版指南整合診斷與治療，強化規(guī)范嚴謹。細化標準，優(yōu)化分層，精準施治。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深入學(xué)習(xí)，提升診療水平，惠及廣大患者，共筑健康未來。02診治指南優(yōu)化2025版指南細化診斷標準，優(yōu)化危險度分層，強化治療方案個性化，注重支持治療。為兒童APL診治提供全面指導(dǎo)，提升療效，改善預(yù)后，護航患兒健康。VS通過深入學(xué)習(xí)和應(yīng)用2025版指南，醫(yī)務(wù)工作者能夠更準確地診斷兒童APL，制定更合理的治療方案，從而提高診治水平，為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。改善患兒預(yù)后指南的應(yīng)用不僅有助于提高兒童APL的診治水平，還有助于改善患兒的預(yù)后。通過規(guī)范化的診治，更多患兒將走向康復(fù)之路