1例大面積下肢皮膚脫套傷伴全身多處骨折合并失血性休克患者的護(hù)理01前言02

病例介紹03

護(hù)理過程04

延續(xù)護(hù)理01

前言前言皮

膚

撕

脫

傷是

指皮膚和皮下組織等在外力作用下從深筋膜淺面強(qiáng)行撕脫或潛行分離造成的損傷，常合并有不同程度的血管、神經(jīng)、肌腱或肌肉損傷[1]。當(dāng)撕脫方向由肢體近端至遠(yuǎn)端呈脫袖套樣改變時，也被稱為“脫套傷

”。多發(fā)骨創(chuàng)傷伴脫套傷

治愈率為68.4%

[2]下肢皮膚撕脫傷發(fā)生率占47.2%[2]VS前

言大

面

積

皮

膚

撕

脫

傷是指撕脫皮膚面積占體表面積的2.5%以上1。成活率

傷害性大不高創(chuàng)面大

污染重?fù)p傷嚴(yán)重易感染前言失血

性

休

克是

指出血引起機(jī)體有效循環(huán)血容量減少而發(fā)生的休克。易導(dǎo)致器官功能受損并進(jìn)展為

多器官功能障礙綜合征而發(fā)生死亡?？焖倩謴?fù)有效血液循環(huán)是組織細(xì)胞存活的基本保證11。

病例介紹姓名：任**性別：女年齡：58歲患者因車禍致左下肢皮膚脫套，由120急送我院就診，急診科給予建立靜脈通道升壓、止血、補液及簡單包扎，急診以“失血性休克、左下肢碾挫傷”收入我科。T:36.4℃P:150次/分R:22次/分

BP:70/40mmHg急性面容，表情痛苦，平車入科，神志清晰，語言流利，檢查配合。皮膚蒼白，皮溫低，

結(jié)膜蒼白，口唇蒼白?；拘畔F(xiàn)病史生命體征體格檢查病例介紹左膝部膝關(guān)節(jié)處可見髕骨外露，多處滲血，部分污染，內(nèi)側(cè)可見大隱靜脈挫傷較重，可見栓塞，可見皮神經(jīng)撕脫。腰骶椎及骨盆腰5棘突，棘突旁壓痛(+)、叩擊痛(+),骶尾部廣泛壓痛(+),叩擊

痛(

+

),腰部活動受

限

，骨盆擠壓試驗(+)。左足外側(cè)左足外側(cè)可見開放創(chuàng)面，左足背外側(cè)皮膚大面積撕脫外翻，面積約10cmx5cm大小，肌腱外露，部分肌腱斷裂，皮瓣挫傷較重，可觸及足背動脈搏動，較微弱，足

跟

處

壓

痛(

+

)

.左側(cè)腹股溝至左小腿中段縱行巨大皮膚脫套，臀

部、左大腿前方、外側(cè)

肌肉群及左小腿上段肌

肉完整暴露。左大腿近

端創(chuàng)口向上探及腹膜，

腹膜完好，但腔隙較大。?？魄闆r左脛腓骨、左踝關(guān)節(jié)、

左足+三維重建顯示：左側(cè)跟骨骨折、左足第一趾骨骨折、左側(cè)

脛腓骨、踝關(guān)節(jié)及足固圍軟組織腫脹。骨盆CT+三維重建顯示：雙側(cè)恥骨上、下

支、坐骨支、左側(cè)髖

臼前柱、骶尾骨及腰5

棘突、雙側(cè)橫突骨折

伴周圍軟組織損傷。腰椎CT+三維重建顯示：

腰5雙側(cè)橫突、棘突、

骶1雙側(cè)骶骨翼、椎板

骨折累及骶孔伴周圍軟組織腫脹。左

股

骨、左膝關(guān)節(jié)+三維重建顯示：左膝腓骨頭內(nèi)側(cè)緣改變、左

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損

傷

。影像學(xué)檢查白蛋白變化曲線338434.1

32.231.4

30.9

2928.3

33.9

31.730

25.52520151050023/11/12023/11/192023/12/10

2023/12/242023/12/31白蛋白3540超敏C反應(yīng)蛋白變化曲線89.542.026.5

12.92024/1/82023/12/1

023/12/25一

血

紅

蛋白446104891809527160140120100806040200實驗室檢查416113998484651131059790706558111104

10486120100806040200血紅蛋白變化曲線2023/12/23023/12/1062.647.685847730.1767入院診斷1.失血性休克2.左下肢脫套傷3.多發(fā)性骨盆骨折(雙側(cè)恥骨上、下支、坐骨支、左側(cè)髖臼前柱骨折)4.腰5椎體橫突、棘突骨折5.骶1雙側(cè)骶骨翼、椎板骨折6.左腓骨撕脫性骨折7.左跟骨骨折8.左足第1趾骨骨折吉林醫(yī)蘗學(xué)院附屬醫(yī)院

06eit

批城Dk.面i11.12開始患者左下肢兩處皮瓣變黑并逐漸增大、有膿性分泌物，超敏C反應(yīng)蛋白50分鐘

.

,綠

變.5

菌,分。予更換抗生素，感染控制不佳2023.11.616:002023.11.202023.11.25給泌形℃假單胞菌及奇異患者最高體溫38養(yǎng)示銅2mg/L培1物16急診以“失血性休克、左下肢碾

挫傷”收入科，P150

次/分BP:

70/40mmHg,積極抗休克治療診療經(jīng)過2023.11.615:10全麻下行“左下肢清創(chuàng)術(shù)、右大腿取皮術(shù)、游離植皮術(shù)、

VSD負(fù)壓吸引、足趾骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”拆除左下肢VSD

局麻下拔除左足1-4足趾克氏針全麻下行“左下肢脫套傷皮瓣壞

死感染清創(chuàng)術(shù)、取皮術(shù)、游離

植皮術(shù)、

VSD

負(fù)壓引流術(shù)”全麻下行“左下肢脫套傷皮瓣壞死感染清創(chuàng)、

VSD

負(fù)壓吸引術(shù)”全麻下行左下肢、足部脫套傷清創(chuàng)縫合、肌肉肌腱吻合、神經(jīng)血管探查術(shù)2023.12.252023.12.202023.12.9

2023.12.2全麻下行“左下肢脫套傷皮瓣壞死感染清創(chuàng)、VSD

負(fù)壓吸引術(shù)”全麻下行“左下肢脫套傷皮瓣壞死感染清創(chuàng)、VSD

負(fù)壓吸引術(shù)”全麻下行“左下肢脫套傷皮瓣壞死感染清創(chuàng)、VSD

負(fù)壓吸引術(shù)”全麻下行“左下肢脫套

傷皮瓣壞死感染清創(chuàng)、

VSD

負(fù)壓吸引術(shù)”2024.1.102024.1.222024.2.232024.3.6出

院

護(hù)理過程(術(shù)前階段)推薦意見22:對出血未能得到有效控制的創(chuàng)傷創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023)

失血性休克患者推薦使用允許性低血壓的液體復(fù)蘇中

，怎

專

，醫(yī)

會急診流修分會。出意急步送學(xué)學(xué)會，中證態(tài)

策略：無顱腦外傷患者維持收縮壓(SBP)80~90納E

6

3,t

mmHg嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8)

患者維持SBP>

#TrX

平

rt

人

放

*

6

110mmHg,或平均動脈壓(MAP)≥80mm

Hg;復(fù)[a斷]暢修是嚴(yán)80G可性瓶c”

燃

自病

性

蘇應(yīng)以縮短確定性止血手術(shù)的等待時間為根本目的體的理指性的有得近汽，我門址9門n7地

的

8,

的

臨

族導(dǎo)家以，中網(wǎng)急

發(fā)庭程付大血帥黃供院，少畫參緣流.[其證大血n

意

；

假a.n,

虎速流旗，

化；兼體K,盜告畫

濟(jì)，,8878國Ra9(tb48委會師協(xié)學(xué)十中國急診國會分委協(xié)業(yè)★學(xué)中國故流專丹抵職蘇國人武標(biāo)放設(shè)定依據(jù)失血性休克急救護(hù)理專家共識實”屬謝噴究型M

現(xiàn)

中

出

卡

中流

中心報重護(hù)卡991SSeSL82s·

指南與共識

·F(二)循環(huán)通路建立與容量復(fù)蘇781推薦意見3.應(yīng)對失血性休克患者及時進(jìn)行容量復(fù)蘇收縮壓維持在80～90mmHg(1mmHg=

0.133kPa)以恢復(fù)并維持重要器官灌注(1B級)。推薦意見4:對于大出血控制與未控制的患者應(yīng)實施不同的容量復(fù)蘇策略(1A級)。護(hù)理評估——患者主訴口渴，查體見皮膚蒼白，皮溫低，口唇蒼白；心率150次/分，血壓70/40mmHg。護(hù)理問題|組織灌注不足：與全身多處骨折和皮膚脫套傷導(dǎo)致的大量失血、失液有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前收縮壓維持在80~90mmHg。護(hù)理程序—術(shù)前階段與研

念

收，T

陽配前放片來曲作體不99

(1C)。指南與共識9

-

0

且護(hù)理評估——患者主訴口渴，查體見皮膚蒼白，皮溫低，口唇蒼白；心率150次/分，血壓70/40mmHg。護(hù)理問題組織灌注不足：與全身多處骨折和皮膚脫套傷導(dǎo)致的大量失血、失液有關(guān)。ly

warning估患者病強(qiáng)

效

能

。(modified、有效地20分，評風(fēng)險、中度床應(yīng)對程護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前收縮壓維持在80~90mmHg。

2

.

4

危

險

分

級護(hù)理措施—21—魯人

監(jiān)

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2

3

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J為此中國研究要醫(yī)院學(xué)會出血專童委員會科中國出幽中心聯(lián)激牽天組國內(nèi)租關(guān)護(hù)l

大出血急救護(hù)理達(dá)進(jìn)專家典訊對大危血常見類整，患者復(fù)急護(hù)講估，急救護(hù)理要點，故梁評價以反出血中護(hù)垮急救處置流程等進(jìn)行了韌步論述、拾在為臨床相關(guān)護(hù)理實線提供指導(dǎo)和參考，提高出單救舶成動率，促進(jìn)區(qū)療安全。【

關(guān)

鍵

詞

】放命性大出血，急讀：介人：急救護(hù)組；專家典識中湯分類號：855,R71文摩標(biāo)志碼：A文章編號：10874X(20-44024表

1

N

E

W

S

評

分

鄉(xiāng)數(shù)

3

2

1

分191-181-91221-34-1091325201239VPU呼吸獅

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0-11#541-0191-1851-6612~3%否51-0-2196.1-Ammlg-0193A:鹿識油酮：V;對聲音有版應(yīng)；熱對昨?qū)嵱姓衤椋?/p>

U度鏡0評英國國家早期預(yù)警評分(nationalear

score,NEWS)(表1)是一種早期標(biāo)準(zhǔn)化評

情的工具，對急診住院患者評估有較

研究早示，NEWS與改良早期預(yù)警評分

earlywlningscore,MEWS)相比，可更準(zhǔn)確

診患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。NEWS總分暢違情越嚴(yán)重。按分值可依次分為低江本風(fēng)險?？筛鶕?jù)風(fēng)險級別，確定臨

(2)。致命性大出血急救護(hù)理專家共識(2019)

高

又性大出血亞得可控，可治，邑冉“出曲中心”建設(shè)成立，并啟了紅介人急診等多年

急放新橫式，也礦放金性大出血急救護(hù)理實政報出了更高的要求，熱而，目旅殘國5續(xù)得額多過去，盟烈，】【中國奉聯(lián)體心的救油血中病出疾國血中城會傳員政變了業(yè)委展專術(shù)飛速發(fā)學(xué)會出血技院分人型醫(yī)要究摘研護(hù)理程序—術(shù)前階段·

指

南

與

共

識

G

ui

d

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·護(hù)理程序—術(shù)前階段護(hù)理評估

——患者主訴口渴，查體見皮膚蒼白，皮溫低，口唇蒼白；心率150次/分，血壓70/40mmHg。護(hù)理問題

組織灌注不足：與全身多處骨折和皮膚脫套傷導(dǎo)致的大量失血、失液有關(guān)。中凹臣臥位避

免

移

動建

立

兩條

靜

脈

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允許

性

低

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蘇

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原

則補液充分后

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應(yīng)

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加

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排

血

量護(hù)

理

目

標(biāo)：患者術(shù)前收縮壓維持在80~90mmHg。護(hù)理措施壓

包

扎血藥

物

：

氨

甲

環(huán)

酸加

蓋

被

子調(diào)節(jié)室溫

26

~

2

8℃①

體

位

管

理液

體管

理骨外科失血性休克應(yīng)急預(yù)案④

保溫措施止

血加

止急

估緊

評推薦意見8:失血性休克患者應(yīng)常規(guī)開展疼痛

評估，同時進(jìn)行循環(huán)功能監(jiān)測，藥物使用后密切監(jiān)

測血流動力學(xué)與自主呼吸興奮性(IB

級)。1.疼痛評估建議對于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用疼痛數(shù)字評

估

量

表(numerical

rating

scale.NRS)

評分，對于

不能表達(dá)但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患

者應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-care

pain

observation

tool,CPOT)D92.鎮(zhèn)痛策略實施目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛管理，建議鎮(zhèn)痛目標(biāo)為NRS

評

分

<

4

分

或CPOT

評分<3分。應(yīng)根據(jù)疼

痛管理目標(biāo)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。對早期休克患者，

推薦使用對血流動力學(xué)影響較小的鎮(zhèn)痛藥物。對

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者.可使用芬太尼或瑞芬太

尼，盡量避免使用嗎啡，因其導(dǎo)致低血壓的風(fēng)險更

高。阿片類藥物可能引發(fā)嗜睡和呼吸抑制。對于

嚴(yán)重的疼痛可采用多模式鎮(zhèn)痛.聯(lián)合不同作用

機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，獲取最佳鎮(zhèn)痛效果?；颊叩奶弁丛u分降至4分以下。2

三

M159

1指南與共識·失血性休克急救護(hù)理專家共識嬰”婆繳中寫研定型醫(yī)北學(xué)會出

止去庭

中國點中心報

P世卡軍委醫(yī)會9進(jìn)失麻體82aP規(guī)原電化品

A88

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ot,ahanpsa

gl均患者急性病容、表情痛苦，應(yīng)用數(shù)字評分法評估為8分，重度疼痛。急性疼痛：與下肢皮膚脫套傷和全身多處骨折有關(guān)。(六)疼痛管理護(hù)理程序—術(shù)前階段護(hù)理評估護(hù)理問題

護(hù)理目標(biāo)

設(shè)定依據(jù)8會

理

L.

的描80

家明an2Pe

作地施，

產(chǎn)的患者急性病容、表情痛苦，應(yīng)用數(shù)字評分法評估為8分，重度疼痛。急性疼痛：與下肢皮膚脫套傷和全身多處骨折有關(guān)。患者的疼痛評分降至4分以下。藥物止痛：選用對血流動力學(xué)影響

較小的藥物護(hù)理程序—術(shù)前階段護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施非

藥物

措

施：深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力疼痛評估：數(shù)字評估量表NRS鉆增神

哪韓明4

5

6中度停佛經(jīng)度影鵬睡眼需畫產(chǎn)

西7

8

9

10重度序痛習(xí)

d善一點2

3輕度疼痛

不影響睡眠訂

8(s評分CNRS)評

分

(Vm)天

璃磊

10中4圖整護(hù)理評估

患者膝關(guān)節(jié)處髕骨外露伴滲血、部分污染。護(hù)理問題

有感染的危險：與創(chuàng)面范圍廣，污染重，軟組織損傷嚴(yán)重有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

患者術(shù)前未發(fā)生感染。護(hù)理措施護(hù)理程序—術(shù)前階段盡快應(yīng)用抗生素，同時肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白收集創(chuàng)口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵循無菌原則

護(hù)理過程(術(shù)后階段)護(hù)理評估

患者左下肢大面積皮膚撕脫清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口敷料固定良好，有少量血性液體滲出。護(hù)理問題

皮膚完整性受損：與左下肢大面積皮膚撕脫術(shù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

患者創(chuàng)口愈合。護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理護(hù)理程序—術(shù)后階段感染持續(xù)加重敗血癥截肢生命安全受到威脅護(hù)理程序—術(shù)后階段3.2.2VSD推薦意見3:VSD技術(shù)在創(chuàng)面治療中具有顯著的優(yōu)勢，可有效提升皮片和皮瓣移植的存活率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但使用中應(yīng)注意合理選擇、規(guī)范操作

和動態(tài)觀察(證據(jù)等級：B;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。封閉負(fù)壓引流(vacuumsealingdrainage,VSD)通過在患者的創(chuàng)面用特殊的敷料覆蓋，為創(chuàng)面創(chuàng)造

一個負(fù)壓密閉空間，通過負(fù)壓持續(xù)引流，達(dá)到清潔創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果1。護(hù)理程序—術(shù)后階段創(chuàng)口敷料有膿性液體滲出，邊緣發(fā)黑，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌及奇異變形菌。組織完整性受損：與左下肢軟組織壞死感染有關(guān)。患者創(chuàng)口基本愈合。護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施VSD護(hù)理護(hù)理程序—術(shù)后階段通過“三到”法[1]判斷密閉性眼到、手到、耳到觀察密閉性創(chuàng)口敷料有膿性液體滲出，邊緣發(fā)黑，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌及奇異變形菌。組織完整性受損：與左下肢軟組織壞死感染有關(guān)?；颊邉?chuàng)口基本愈合。護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施VSD

護(hù)理采用0.9%氯化鈉注射液500ml每日定時通過VSD側(cè)管進(jìn)行快速沖洗，每次10

min左右，2/日護(hù)理程序—術(shù)后階段保持引流管通暢創(chuàng)口敷料有膿性液體滲出，邊緣發(fā)黑，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌及奇異變形菌。組織完整性受損：與左下肢軟組織壞死感染有關(guān)。護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施VSD護(hù)理護(hù)理程序—術(shù)后階段前期創(chuàng)面為肌肉筋膜負(fù)壓值(0.04~0.06MPa)后期植皮負(fù)壓值(0.02~0.04MPa)患者創(chuàng)口基本愈合。維持合適負(fù)壓創(chuàng)口敷料有膿性液體滲出，邊緣發(fā)黑，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌及奇異變形菌。組織完整性受損：與左下肢軟組織壞死感染有關(guān)?；颊邉?chuàng)口基本愈合。護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施VSD

護(hù)理創(chuàng)面的顏色、分泌物、引流物顏色、性質(zhì)、有無異

味、創(chuàng)面周緣有無紅腫等護(hù)理程序—術(shù)后階段創(chuàng)面的觀察創(chuàng)口敷料有膿性液體滲出，邊緣發(fā)黑，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌及奇異變形菌。組織完整性受損：與左下肢軟組織壞死感染有關(guān)?；颊邉?chuàng)口基本愈合。護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施創(chuàng)口敷料有膿性液體滲出，邊緣發(fā)黑，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌及奇異變形菌。組織完整性受損：與左下肢軟組織壞死感染有關(guān)?；颊邉?chuàng)口基本愈合。護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)創(chuàng)面觀察

定時換藥供皮區(qū)護(hù)理右下肢有11%皮膚缺損。皮膚完整性受損：與右下肢取皮有關(guān)?；颊吖┢^(qū)皮膚愈合。護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理程序—術(shù)后階段2023.11.062023.11.182023.11.202023.12.202023.12.252024.3.5效果評價患者出院時左下肢植皮愈合良好，右大腿取皮處基本結(jié)痂，左髖部創(chuàng)口未完全愈合。護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估患者術(shù)后主訴疼痛，睡眠較差，應(yīng)用NRS

評分在6-7分之間波動。護(hù)理問題疼

痛：與多次清創(chuàng)手術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕，可耐受疼痛。護(hù)理措施體位和固定骨盆：多頭胸帶固定左跟骨：石膏托固定趾骨：克氏針固定護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估

患者術(shù)后主訴疼痛，睡眠較差，應(yīng)用NRS

評分在6-7分之間波動。護(hù)理問題

疼

痛：與多次清創(chuàng)手術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

患者疼痛減輕，可耐受疼痛。對患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、疼痛影響、護(hù)理措施、用藥及用藥不良反應(yīng)進(jìn)行評估繼護(hù)理程序—術(shù)后階段中華護(hù)

理

學(xué)

會

團(tuán)

體

標(biāo)

準(zhǔn)成人手求后庫痛評估與護(hù)理疼痛評估護(hù)理措施患者術(shù)后主訴疼痛，睡眠較差，應(yīng)用NRS

評分在6-7分之間波動。疼痛：與多次清創(chuàng)手術(shù)有關(guān)?；颊咛弁礈p輕，可耐受疼痛。時間藥物鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛術(shù)后PAC深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力術(shù)后2天后靜脈注射非甾體抗炎藥，2/日深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力手術(shù)5天后口服非甾體抗炎藥，

1/日深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力爆發(fā)疼痛口服弱阿片類藥物，

1/日深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估護(hù)理問題多模式鎮(zhèn)痛方案護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評估患者術(shù)后主訴疼痛，睡眠較差，應(yīng)用NRS評分在6-7分之間波動。護(hù)理問題疼痛：與多次清創(chuàng)手術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕，可耐受疼痛。護(hù)理措施體位與固定、疼痛評估、多模式鎮(zhèn)痛方案效果評價護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估

患者T在36.0~38.6℃之間波動，患者超敏-C

反應(yīng)蛋白在12.9~167.5mg/L之間波動。護(hù)理問題

體溫過高：與創(chuàng)面感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

患者體溫降至正常。護(hù)理措施01

02

03環(huán)境護(hù)理單人監(jiān)護(hù)病房，室溫20～22℃,濕度50%～

0%。地面采用濕式清掃，消毒液擦拉2次控制感染定時采集感染創(chuàng)口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，給予敏感抗生素，注意藥物濃度和滴入速度降溫采用冰袋、溫水擦浴等物理降溫，

出現(xiàn)高熱時使用退熱藥物，并給予患者適當(dāng)補液護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估患者食欲不振，體重減輕，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分為4分，屬于高風(fēng)險。護(hù)理問題

營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與食欲下降、營養(yǎng)攝入不足、慢性感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者每日攝入量達(dá)標(biāo)，體重波動<5%。護(hù)理措施

輸血與補液——給予靜脈輸注紅細(xì)胞、血漿及白蛋白，補充足夠液體量。飲食多樣化——提供高蛋白、高維生素、高熱量清淡易消化飲食為主，能量需求按25-30kcal/kg/d計算，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d,

額外添加維生素C

片。飲食護(hù)理——采取多學(xué)科協(xié)作，制定飲食計劃，刺激患者食欲。s指南與共職：老年外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2024版)申

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中是共識5:老年外科患者的能量目標(biāo)以間接測熱

法的實際數(shù)值為首選依據(jù)，無法測定時基于體質(zhì)量

估算，圍手術(shù)期按每天25~30kcal/kg

提供熱量(證

據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%);推薦老

年外科患者圍手術(shù)期按每天1.2~1.5g/kg

補

充

蛋

白

質(zhì)，短肽型制劑可能更適合老年患者。(證據(jù)級別：

中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)食物內(nèi)容燕麥粥+水煮雞蛋2個+香蕉1根全麥面包1片+無糖酸奶軟米飯+清蒸鱸魚+胡蘿卜炒西蘭花+冬瓜排骨湯蒸南瓜小米粥+雞胸肉+菠菜炒香菇溫牛奶+蛋白粉護(hù)理程序—術(shù)后階段餐次早餐上午加餐

午

餐下午加餐

晚餐睡前加餐時間

7:00

9:30

12:00

15:00

18:0021:00護(hù)理評估患者食欲不振，體重減輕，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分為4分，屬于高風(fēng)險。護(hù)理問題

營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與食欲下降、營養(yǎng)攝入不足、慢性感染有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)患者每日攝入量達(dá)標(biāo)，體重波動<5%。護(hù)理措施

輸血與補液——給予靜脈輸注紅細(xì)胞、血漿及白蛋白，補充足夠液體量。飲食多樣化——提供高蛋白、高維生素、高熱量清淡易消化飲食為主，能量需求按25-30kcal/kg/d計算，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d,

額外添加維生素C

片。飲食護(hù)理——

采取多學(xué)科協(xié)作，制定飲食計劃，刺激患者食欲。效果評價患者每日攝入量達(dá)標(biāo)，出院時體重波動超過5%,白蛋白31.7g/L。護(hù)理程序—術(shù)后階段護(hù)理評估

患者下肢多處骨折，

Caprini血栓風(fēng)險評估量表為8分，屬于高風(fēng)險，出血風(fēng)險為低風(fēng)險。護(hù)理問題

潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成。護(hù)理目標(biāo)

患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。護(hù)理程序—術(shù)后階段基礎(chǔ)預(yù)防多飲水正確床上活動

抬高患肢h臥床患者常見井發(fā)癥護(hù)理專家共識7

1

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的n皮下注射1/日，觀察藥物不良反應(yīng)。護(hù)理措施特制監(jiān)址

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理藥物預(yù)防抗凝藥物8ak4,/sF.:4.明01886t

P.19t陽..m/h-中華的會設(shè)資會.

*-L8Q181i撕脫傷跨越膝關(guān)節(jié)

VSD

限制肢體活動0102

03左下肢腓骨、跟骨及趾骨骨折關(guān)節(jié)失去正常功能護(hù)理程序—術(shù)后階段患者主訴左下肢疼痛，下肢多處骨折，感染期間限制活動，左下肢石膏托固定。潛在并發(fā)癥：失用綜合征。患者患肢膝關(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常范圍(屈曲：0°→

120°,伸展：0°)。多學(xué)科協(xié)作：與主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)同制定漸進(jìn)式的功能鍛煉方案?；颊咝g(shù)后

患者創(chuàng)面感染及

病情平穩(wěn)時

左下肢石膏托固定期間護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理程序—術(shù)后階段漸進(jìn)式功能鍛煉患者主訴左下肢疼痛，下肢多處骨折，感染期間限制活動，左下肢石膏托固定。潛在并發(fā)癥：失用綜合征?；颊呋贾リP(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常范圍(屈曲：0°→

120°,伸展：0°)。多學(xué)科協(xié)作：與主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)同制定漸進(jìn)式的功能鍛煉方案。護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理程序—術(shù)后護(hù)理患者感染控制后漸進(jìn)式功能鍛煉患者主訴左下肢疼痛，下肢多處骨折，感染期間限制活動，左下肢石膏托固定。潛在并發(fā)癥：失用綜合征?；颊呋贾リP(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常范圍(屈曲：0°→

120°,伸展：0°)。多學(xué)科協(xié)作：與主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)同制定漸進(jìn)式的功能鍛煉方案。護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理程序—術(shù)后護(hù)理漸進(jìn)式功能鍛煉患者創(chuàng)面愈合后患者主訴左下肢疼痛，下肢多處骨折，感染期間限制活動，左下肢石膏托固定。潛在并發(fā)癥：失用綜合征?；颊呋贾リP(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常范圍(屈曲：0°→

120°,伸展：0°)。多學(xué)科協(xié)作：與主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)同制定漸進(jìn)式的功能鍛煉方案。護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理程序—術(shù)后階段患者拔除足趾克氏針后漸進(jìn)式功能鍛煉護(hù)理評估患者主訴左下肢疼痛，下肢多處骨折，感染期間限制活動，左下肢石膏托固定。護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：失用綜合征。護(hù)理目標(biāo)患者患肢膝關(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常范圍(屈曲：0°→

120°,伸展：0°)。護(hù)理措施與主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)同制定漸進(jìn)式的功能鍛煉方案。效果評