一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科癲癇急診流程查房課件01前言前言凌晨三點的急診科，搶救室的燈光永遠比走廊更亮。監(jiān)護儀的滴答聲里，我剛給上一位胸痛患者做完心電圖，就聽見分診臺急促的呼叫：“5床，男性，28歲，突發(fā)全身抽搐10分鐘！”這樣的場景，在急診工作的第8年，我依然不敢有半分松懈——癲癇持續(xù)狀態(tài)，這個急診科最常見的神經(jīng)科急癥之一，每一秒都在和死神賽跑。癲癇急診，從來不是“打一針、等發(fā)作?！边@么簡單。從患者被推進搶救室的第一刻起，氣道是否通暢、發(fā)作持續(xù)時間、既往用藥史、有無外傷……每一個細節(jié)都可能影響預后。2025年，隨著《中國癲癇急診診療指南》的更新，我們科室也優(yōu)化了急診流程，但流程的落實需要每一位醫(yī)護的“肌肉記憶”。今天的查房，我想以一個真實病例為線索，和大家一起梳理癲癇急診的全流程護理要點，因為我們都清楚：在急診，“快”是本能，“準”才是底氣。02病例介紹病例介紹讓我先從上個月的一個典型病例說起?；颊咝⊥?，28歲，程序員，既往有“特發(fā)性癲癇”病史5年，平時服用丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，但近3個月因工作壓力大自行減藥至0.5gqd。家屬主訴：今晚22:30在家加班時，突然從椅子上跌落，呼之不應，四肢強直陣攣，口吐白沫，伴舌咬傷（見右側(cè)舌尖有1cm裂傷），無大小便失禁。家屬立即撥打120，途中發(fā)作持續(xù)未緩解，120給予地西泮10mg靜推（約23:15），但5分鐘后抽搐再次出現(xiàn)，23:40送入我院急診。查體時，患者仍處于強直-陣攣狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大（約5mm），對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，心率125次/分，血壓155/95mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧）。急診血氣提示：pH7.28，PaCO?55mmHg，BE-3mmol/L（提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒）；隨機血糖6.8mmol/L（排除低血糖）；急診頭顱CT未見出血及梗死灶。病例介紹這個病例有幾個關(guān)鍵信息：未規(guī)律服藥的誘因、發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘（符合癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷）、院前已用首劑地西泮但未控制、合并缺氧及酸中毒。這些都需要我們在后續(xù)護理中重點關(guān)注。03護理評估護理評估面對癲癇急診患者，護理評估必須“分秒必爭”，但又要“面面俱到”。我習慣把評估要點分成“黃金3分鐘”和“后續(xù)動態(tài)評估”兩部分。黃金3分鐘：搶救初期的核心評估患者被推進搶救室的前3分鐘，我們需要快速回答四個問題：是否威脅生命？看呼吸——患者口唇發(fā)紺、血氧82%，提示嚴重缺氧；看循環(huán)——心率快、血壓高（應激狀態(tài)），但需警惕后續(xù)因缺氧導致的循環(huán)衰竭。發(fā)作類型與持續(xù)時間？家屬描述“強直-陣攣”“持續(xù)超過30分鐘”，符合全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE），這是最危險的類型，死亡率高達20%。有無可逆誘因？小王的誘因很明確：自行減藥；但需排除其他可能——血糖（已測正常）、電解質(zhì)（待結(jié)果）、感染（無發(fā)熱，暫不考慮）、頭顱CT排除了結(jié)構(gòu)性病變。有無外傷？舌咬傷（已出血）、跌倒可能導致的骨折（查體四肢活動可，無腫脹壓痛，暫排除）。后續(xù)動態(tài)評估：貫穿搶救全程隨著治療推進，評估需持續(xù)更新：用藥反應：醫(yī)生予咪達唑侖持續(xù)泵入（0.2mg/kg/h）后，患者抽搐是否緩解？本例中，泵入10分鐘后抽搐停止，但仍有肌陣攣；生命體征：每5分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧（后調(diào)整為鼻導管吸氧3L/min，血氧升至95%）；意識狀態(tài)：GCS評分從E1V1M3（3分）逐漸升至E3V2M4（9分）；并發(fā)癥跡象：有無腦水腫（瞳孔變化、意識惡化）、呼吸衰竭（血氣復查PaCO?降至48mmHg）、電解質(zhì)紊亂（血鉀3.2mmol/L，提示低鉀）。評估就像“護理的眼睛”，只有動態(tài)觀察，才能及時調(diào)整措施。記得當時護士長說過：“癲癇患者的病情是‘活’的，前一分鐘還在抽搐，下一分鐘可能就出現(xiàn)呼吸暫停——評估必須跟著患者的狀態(tài)走?！?4護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，小王的護理診斷可以歸納為以下5點（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：血氧82%，血氣提示低氧血癥、高碳酸血癥；發(fā)作時口吐白沫（分泌物阻塞）。1.氣體交換受損：與發(fā)作時呼吸肌強直、氣道分泌物增多有關(guān)有受傷的危險：與抽搐時意識喪失、肌肉強直有關(guān)依據(jù)：舌咬傷（已發(fā)生）、跌倒史（潛在骨折風險）；患者躁動時可能撞擊床欄。潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：癲癇持續(xù)狀態(tài)易導致腦缺氧（繼發(fā)腦水腫）；咪達唑侖可能抑制呼吸；血氣提示酸中毒，血鉀偏低（3.2mmol/L）。依據(jù)：患者自述“工作忙忘記吃藥，覺得發(fā)作少了就減量”，對藥物依從性的重要性認知不足。4.知識缺乏（特定的）：與未規(guī)律服用抗癲癇藥物有關(guān)焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后有關(guān)依據(jù)：清醒后反復詢問“會不會留后遺癥”“還能工作嗎”，家屬全程緊握患者手腕，表情緊張。這些診斷不是孤立的，比如“氣體交換受損”可能加重腦缺氧，進而誘發(fā)“腦水腫”；“知識缺乏”又可能導致未來再次發(fā)作。護理時需要“全局觀”，既要解決當前最緊急的問題，也要預防后續(xù)風險。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)情-防復”的三級目標，并對應具體措施：首要目標：維持有效呼吸，糾正缺氧（2小時內(nèi)）措施：開放氣道：立即取側(cè)臥位（防誤吸），用壓舌板（裹紗布）置于上下臼齒間（已發(fā)生舌咬傷，避免進一步損傷），吸引器清理口鼻腔分泌物（見吸出白色泡沫樣痰約10ml）；氧療：先予高流量面罩吸氧（10L/min），血氧升至90%后改為鼻導管3L/min（維持SpO?≥95%）；監(jiān)測呼吸：持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘聽診雙肺呼吸音（初期雙肺可聞及痰鳴音，30分鐘后減弱），配合醫(yī)生行動脈血氣復查（1小時后pH7.32，PaCO?45mmHg，提示改善）。核心目標：防止受傷，保障安全（貫穿全程）措施：環(huán)境安全：移除床旁銳器（如治療盤），床欄加軟墊（防止撞擊），約束帶固定四肢（松緊要能容納1指，避免壓傷）；發(fā)作時保護：抽搐時勿強行按壓肢體（防骨折），重點托住頭部（墊軟枕）；本例中患者曾出現(xiàn)短暫角弓反張，我們用中單墊于腰背部，緩解肌肉緊張；傷口處理：舌咬傷處用生理鹽水沖洗，涂抹潰瘍散（促進愈合），告知禁食2小時（防刺激傷口）。關(guān)鍵目標：預防并發(fā)癥（24小時內(nèi)）措施：腦水腫監(jiān)測：每30分鐘評估意識（GCS評分）、瞳孔（從5mm縮小至3mm，對光反射漸恢復）、有無頭痛嘔吐（患者清醒后訴“頭脹”，未嘔吐）；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h靜滴（降低顱內(nèi)壓）；電解質(zhì)管理：血鉀3.2mmol/L，予口服補鉀（10%氯化鉀10mltid），12小時后復查血鉀3.8mmol/L（正常）；呼吸抑制預防：咪達唑侖泵入期間，每小時評估呼吸頻率（維持在12-20次/分），備好呼吸球囊及氣管插管包（本例未發(fā)生呼吸抑制）。長期目標：改善用藥依從性，緩解焦慮（出院前）措施：用藥教育：清醒后用“用藥日記卡”教患者記錄服藥時間（設(shè)置手機鬧鐘），強調(diào)“減藥/停藥需經(jīng)醫(yī)生評估”（用小王的案例說明：“您這次發(fā)作就是因為減量，下次可能更危險”）；心理支持：和家屬一起安撫患者：“癲癇控制好可以正常工作，我們科有很多患者規(guī)律服藥3年沒發(fā)作”；請康復期患者視頻分享經(jīng)驗（小王聽后明顯放松，說“原來不是我一個人”）。這些措施看似瑣碎，但每一步都對應著潛在風險。記得給小王做約束時，家屬緊張地說：“他平時很乖，不會打人的?！蔽医忉專骸安皇桥滤羧耍桥滤榇r撞到自己。”家屬聽完立刻配合——護理不僅要“做對”，更要“講清”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癲癇急診的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，有些在發(fā)作時出現(xiàn)，有些在發(fā)作后數(shù)小時“冒頭”。結(jié)合指南和臨床經(jīng)驗，我們重點關(guān)注以下3類：腦水腫：最常見的中樞并發(fā)癥觀察要點：意識障礙加重（GCS評分下降）、頭痛劇烈、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、血壓升高（≥160/100mmHg）伴心率減慢（≤60次/分）——這是Cushing反應，提示顱內(nèi)壓顯著升高。護理措施：保持頭高位15-30（促進靜脈回流）；避免用力排便（予緩瀉劑）；嚴格記錄24小時出入量（甘露醇需快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完）；本例中患者清醒后訴“頭脹”，但無其他癥狀，經(jīng)甘露醇治療后緩解。呼吸衰竭：最致命的并發(fā)癥觀察要點：呼吸頻率＜10次/分或＞30次/分、血氧＜90%（吸氧狀態(tài)下）、血氣PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。護理措施：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率及節(jié)律（尤其使用苯二氮?類藥物后）；備好氣管插管設(shè)備（本例因及時氧療和藥物調(diào)整，未進展為呼吸衰竭）；若發(fā)生，立即配合醫(yī)生行機械通氣。電解質(zhì)紊亂：最易被忽視的并發(fā)癥觀察要點：低鉀（肌無力、腹脹、心電圖T波低平）、低鈉（意識模糊、抽搐復發(fā)）——癲癇持續(xù)狀態(tài)本身會導致細胞內(nèi)外離子交換異常，加上脫水劑（如甘露醇）的使用，更易發(fā)生。01護理措施：每6-8小時復查電解質(zhì)（本例第12小時血鉀3.8mmol/L，第24小時正常）；口服補鉀需稀釋（避免刺激胃黏膜），靜脈補鉀濃度≤0.3%（防靜脈炎）。02記得有次夜班，一位癲癇患者發(fā)作后意識恢復，但2小時后突然再次抽搐——后來發(fā)現(xiàn)是低鈉血癥。從那以后，我們科規(guī)定：癲癇持續(xù)狀態(tài)患者常規(guī)查電解質(zhì)，必要時6小時復查。這就是“并發(fā)癥觀察”的意義：把問題解決在“萌芽”里。0307健康教育健康教育小王出院時，我把整理好的“癲癇急診自救手冊”遞給他，封面上寫著：“規(guī)律服藥，比急救更重要?！苯】到逃皇恰罢f教”，而是幫患者建立“自我保護網(wǎng)”。結(jié)合本例，我們重點強調(diào)了4點：用藥指導：“按時吃，別任性”強調(diào)“漏服補救”：如果漏服時間＜2小時，立即補服；＞2小時，按原時間吃下一頓（勿加倍）；01避免自行調(diào)整劑量：減藥/停藥需經(jīng)醫(yī)生評估（至少規(guī)律服藥2-3年無發(fā)作，且腦電圖正常）；02藥物副作用觀察：丙戊酸鈉可能引起肝功能異常（每3個月查肝功能）、體重增加（建議控制飲食）。03發(fā)作時家庭處理：“記住‘側(cè)、松、記’”側(cè)：立即扶至側(cè)臥位（防誤吸）；松：解開衣領(lǐng)、腰帶（保持呼吸通暢）；記：記錄發(fā)作時間（精確到分鐘）、形式（抽搐部位、有無意識喪失）——這些信息對醫(yī)生判斷至關(guān)重要。（特別提醒：不要強行塞東西到嘴里！壓舌板僅在專業(yè)人員指導下使用，避免損傷）01030204生活方式調(diào)整：“誘因是‘導火索’”避免熬夜（小王的工作性質(zhì)需調(diào)整，建議和領(lǐng)導溝通“避免連續(xù)夜班”）；01限酒（酒精會降低抗癲癇藥物療效）；02避免高空作業(yè)、駕駛（法律規(guī)定癲癇未控制者不得駕駛，需如實告知單位）。03隨訪計劃：“復診不是‘走過場’”出院后2周門診復查（查肝功能、血藥濃度）；若發(fā)作頻率增加（每月＞2次）或出現(xiàn)新癥狀（如頭痛、嘔吐），立即急診；加入“癲癇患者互助群”（由我院護士定期科普，小王當天就加了）。小王臨走前說：“以前總覺得癲癇是‘小病’，這次才知道多危險。謝謝你們不僅救了我，還教我怎么活著。”這句話讓我想起急診護理的意義——我們不僅要“救命”，更要幫患者“好好活”。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，窗外的天已經(jīng)亮了?？粗鴵尵仁铱粘龅?床，我想起小王剛來時的抽搐，和離開時的微笑。癲癇急診流程，從評估到護理，從急救到教育，每一步都