一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科哮喘質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在急診科的護士站，凌晨三點的電子屏還在跳動著綠色的數(shù)字，我看著剛處理完的哮喘急性發(fā)作患者被推進(jìn)留觀室，監(jiān)護儀上的血氧飽和度終于從82%升到了95%。這樣的場景，在急診科幾乎每天都在上演——哮喘，這個被世界衛(wèi)生組織列為全球最常見的慢性疾病之一，在急診的“出鏡率”始終居高不下。據(jù)2024年《中國急診哮喘管理專家共識》統(tǒng)計，我國急診科每年接診哮喘急性發(fā)作患者超500萬人次，其中15%因處理不及時進(jìn)展為呼吸衰竭，3%需氣管插管。質(zhì)量控制（QC），這個詞對我們急診人來說，早已不是紙面上的概念。它是患者推來時我們能否3分鐘內(nèi)完成初始評估的“生死時速”，是霧化藥劑量是否精準(zhǔn)的“毫厘之差”，是平喘治療后30分鐘必須復(fù)查的“黃金節(jié)點”。2025年，國家衛(wèi)健委將“急診哮喘規(guī)范救治率”納入三級醫(yī)院評審核心指標(biāo)，這意味著我們的每一步操作，都關(guān)乎患者預(yù)后，更關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”。前言今天這場查房，我們以一例典型的哮喘急性發(fā)作患者為切入點，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，抽絲剝繭地梳理急診哮喘護理的質(zhì)量控制要點。既是復(fù)盤，更是為了讓下一次搶救更從容、更精準(zhǔn)。02病例介紹病例介紹“護士！護士！我老伴喘不上氣了！”3月12日21:15，分診臺的呼叫鈴驟然響起。我抬眼望去，65歲的王阿姨被家屬半抱著推進(jìn)門，她雙手撐在輪椅扶手上，肩膀隨著呼吸劇烈起伏，說話只能斷斷續(xù)續(xù)：“胸……悶……吸不進(jìn)……氣……”現(xiàn)病史：王阿姨有哮喘病史10年，平時規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸bid），但近1周因花粉過敏未規(guī)范用藥，3天前開始咳嗽、咳白色黏痰，今晚8點外出遛彎接觸柳絮后，突發(fā)嚴(yán)重喘息，自行吸入沙丁胺醇2噴無效，遂急診就診。查體：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP145/90mmHg，SpO?85%（未吸氧）；急性病容，端坐呼吸，三凹征（+），雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率齊，未聞及雜音；輔助檢查：血氣分析（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L；血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.2%；胸片：雙肺透亮度增高，未見實質(zhì)性浸潤影。病例介紹初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）；過敏性鼻炎（季節(jié)性）。治療經(jīng)過：21:18，予面罩高流量吸氧（6L/min）；21:20，霧化吸入布地奈德混懸液2mg+特布他林霧化液5mg+異丙托溴銨0.5mg；21:30，靜脈注射甲潑尼龍40mg；21:45，復(fù)查SpO?92%，喘息稍緩解，仍不能平臥；22:00，收入急診留觀室，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，每2小時重復(fù)霧化1次，予孟魯司特鈉10mg口服。03護理評估護理評估面對王阿姨這樣的哮喘急性發(fā)作患者，護理評估必須“快而全”。我一邊推著搶救車跑向分診臺，一邊在腦子里過“評估清單”——這是我們急診護理組反復(fù)演練的“哮喘評估七步曲”：主觀資料“阿姨，現(xiàn)在覺得哪里最難受？”我半蹲著與她平視，盡量讓語氣柔和。她指著胸口：“像有人壓著，氣吸不進(jìn)來……”這是典型的“呼氣性呼吸困難”主訴。進(jìn)一步追問：“平時用的藥今天用了嗎？”家屬插話說：“她昨天說藥快沒了，想著明天去配，今天就沒敢多用……”——這提示“用藥依從性差”可能是誘因之一。再問過敏史：“最近接觸過花粉、塵螨嗎？”王阿姨點頭：“樓下的柳絮飄得厲害，我今天穿短袖，胳膊都撓紅了……”結(jié)合她的過敏性鼻炎史，明確“變應(yīng)原暴露”是本次發(fā)作的直接誘因。客觀資料生命體征：呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），心率128次/分（正常60-100次/分），均提示代償性增快；SpO?85%（未吸氧），屬于重度低氧血癥。肺部體征：雙肺滿布呼氣相哮鳴音，但需警惕“沉默肺”——若哮鳴音突然減弱甚至消失，可能是氣道嚴(yán)重痙攣、呼吸肌疲勞的危險信號（后來王阿姨治療30分鐘后哮鳴音減弱，我們一度緊張，好在復(fù)查SpO?上升至92%，排除了“沉默肺”）。輔助檢查：血氣分析顯示PaO?降低（正常＞80mmHg）、PaCO?降低（正常35-45mmHg），符合哮喘急性發(fā)作早期“過度通氣”表現(xiàn)；若PaCO?升高，往往提示病情惡化（呼吸肌疲勞，無法維持過度通氣）。123心理社會評估王阿姨的女兒攥著手機在一旁抹眼淚：“我媽以前發(fā)作沒這么厲害，是不是治不好了？”家屬的焦慮會加重患者心理負(fù)擔(dān)，而患者的恐懼又會進(jìn)一步刺激呼吸頻率——這是個惡性循環(huán)。評估心理狀態(tài)時，我們不僅要關(guān)注患者，也要觀察家屬的情緒，這對后續(xù)心理護理至關(guān)重要。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02氣體交換受損與支氣管痙攣、黏膜水腫、痰液阻塞有關(guān)：依據(jù)是SpO?85%（未吸氧）、血氣分析PaO?降低。03清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)：王阿姨主訴“有痰咳不出來”，聽診雙肺可聞及痰鳴音。04焦慮與呼吸困難、健康狀況改變及環(huán)境陌生有關(guān)：患者頻繁詢問“什么時候能好”，家屬反復(fù)確認(rèn)“會不會有危險”。05知識缺乏（特定的）與未掌握哮喘規(guī)范用藥、誘因規(guī)避方法有關(guān)：患者未規(guī)律使用控制藥物，對“即使癥狀緩解也需維持用藥”認(rèn)知不足。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施質(zhì)量控制的核心是“目標(biāo)可衡量，措施可落實”。我們針對每個護理診斷制定了具體目標(biāo)和干預(yù)措施，關(guān)鍵節(jié)點設(shè)“質(zhì)控點”，確保每一步都有跡可循。氣體交換受損目標(biāo)：30分鐘內(nèi)SpO?升至90%以上，2小時內(nèi)維持在92%-95%（吸空氣或低流量氧）。措施：氧療管理：初始予高流量面罩吸氧（6L/min），根據(jù)SpO?調(diào)整流量（質(zhì)控點：每5分鐘監(jiān)測SpO?，避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動）；若SpO?持續(xù)＜90%，及時報告醫(yī)生考慮無創(chuàng)通氣。支氣管擴張劑應(yīng)用：嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行霧化（布地奈德2mg+特布他林5mg+異丙托溴銨0.5mg），確保藥物劑量精準(zhǔn)（質(zhì)控點：核對藥品規(guī)格，特布他林霧化液每支2.5mg，需抽取2支）；觀察用藥后15分鐘是否出現(xiàn)心悸、手抖（β2受體激動劑的常見副作用）。氣體交換受損體位干預(yù)：協(xié)助患者取端坐位，雙肘支撐在床旁桌，增加膈肌活動度（質(zhì)控點：每30分鐘檢查體位是否偏移）。清理呼吸道無效目標(biāo)：4小時內(nèi)患者能有效咳嗽，咳出白色黏痰，雙肺痰鳴音減少。措施：氣道濕化：霧化后予拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱），每次10分鐘（質(zhì)控點：拍背力度以患者不感疼痛為宜）。痰液稀釋：若痰液黏稠，遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化（質(zhì)控點：觀察有無惡心、支氣管痙攣等副作用）?？人杂?xùn)練：指導(dǎo)“哈氣咳嗽法”——深吸氣后屏氣2秒，然后短促有力咳嗽2-3聲（示范給患者看，直到她掌握要領(lǐng)）。焦慮目標(biāo)：1小時內(nèi)患者及家屬焦慮程度減輕（通過SAS量表評分降低10分以上）。措施：情感支持：拉著王阿姨的手說：“我們一直在這兒陪著您，現(xiàn)在氧飽和度已經(jīng)在往上升了，您試著慢慢呼吸，和我一起數(shù)‘1-2-3-4’……”（用同步呼吸法引導(dǎo)她調(diào)整呼吸頻率）。信息透明：向家屬解釋“哮喘急性發(fā)作雖然急，但規(guī)范治療后多數(shù)能緩解”，告知當(dāng)前治療方案及預(yù)期效果（如“霧化后15-30分鐘癥狀會逐漸減輕”），減少未知帶來的恐懼。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“3個用藥要點”（規(guī)律使用控制藥、急性發(fā)作時急救藥用法、藥物儲存方法）和“2個誘因規(guī)避方法”（避免接觸柳絮、定期清洗床上用品）。措施：一對一宣教：用圖卡演示“布地奈德福莫特羅”的正確吸入方法（搖一搖、呼盡氣、含住咬嘴、深吸慢呼、屏氣10秒），讓王阿姨自己操作一遍，糾正“吸完立即吐氣”的錯誤。書面指導(dǎo)：發(fā)放《哮喘患者自我管理手冊》，重點標(biāo)注“即使無癥狀也需每天使用控制藥”“急救藥（沙丁胺醇）每月使用＞2次需就診”等關(guān)鍵點。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理哮喘急性發(fā)作的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，稍不注意就可能引爆。王阿姨入院后，我們重點監(jiān)測以下風(fēng)險：氣胸/縱隔氣腫觀察要點：突發(fā)胸痛、呼吸困難加重，患側(cè)呼吸音減弱，皮下氣腫（觸診有捻發(fā)感）。護理措施：每小時聽診雙肺呼吸音，若哮鳴音突然消失且SpO?下降，立即報告醫(yī)生；避免患者用力咳嗽（可予鎮(zhèn)咳藥，但需權(quán)衡痰液引流）。呼吸衰竭觀察要點：意識改變（嗜睡、煩躁）、PaCO?＞45mmHg（血氣分析）、呼吸頻率＜12次/分或＞40次/分（提示呼吸肌疲勞）。護理措施：每2小時復(fù)查血氣（王阿姨22:30復(fù)查血氣：PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，提示病情好轉(zhuǎn)）；準(zhǔn)備好無創(chuàng)呼吸機，必要時配合氣管插管。心律失常觀察要點：心悸、頭暈，心電監(jiān)護顯示室性早搏、竇性心動過速（＞140次/分）。護理措施：監(jiān)測心率（王阿姨初始心率128次/分，霧化后15分鐘升至135次/分，屬特布他林的正常反應(yīng)，30分鐘后降至120次/分）；若持續(xù)＞140次/分，報告醫(yī)生調(diào)整β2受體激動劑劑量。07健康教育健康教育“阿姨，您明天要是出院了，回家第一件事要做什么？”我一邊給王阿姨整理床頭柜，一邊問。她想了想：“把窗戶關(guān)上，別讓柳絮飄進(jìn)來？”“對，還有呢？”“按時用藥，即使不喘了也得吸？”“對啦！”健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“生活化”指導(dǎo)。我們針對王阿姨的情況，制定了“三階段教育計劃”：急性期（留觀期間）重點：急性發(fā)作的識別與自救。內(nèi)容：“如果突然感覺胸悶、咳嗽比平時頻繁，或者吸了沙丁胺醇10分鐘還沒緩解，一定要立即打120。”（演示急救電話的撥打方法）緩解期（出院前）重點：規(guī)范用藥與誘因管理。內(nèi)容：用藥：“布地奈德福莫特羅是控制藥，每天早晚各1次，即使沒癥狀也要用；沙丁胺醇是急救藥，發(fā)作時每次2噴，最多每20分鐘噴1次，2小時內(nèi)不超過8噴?！保ㄓ檬謾C計時功能演示間隔時間）。誘因：“柳絮多的時候，出門戴N95口罩，回家先洗澡換衣服；家里別養(yǎng)花草，床單被罩每周用55℃以上熱水洗。”（給家屬看“過敏原規(guī)避清單”）。長期管理（出院后1周）重點：自我監(jiān)測與隨訪。內(nèi)容：教會王阿姨使用峰流速儀（“每天早上起床后測3次，取最大值，記錄在本子上。如果數(shù)值低于平時的80%，說明可能要發(fā)作了，得趕緊來醫(yī)院”）；建立微信隨訪群，責(zé)任護士每周提醒用藥，每月電話回訪。08總結(jié)總結(jié)凌晨五點，王阿姨的監(jiān)護儀發(fā)出規(guī)律的“滴滴”聲，她閉著眼小憩，呼吸頻率降到了20次/分，SpO?穩(wěn)定在95%。家屬握著我的手說：“謝謝你們，我們以后一定好好聽醫(yī)生護士的話?！边@場查房，讓我們更深刻地理解：急診哮喘的質(zhì)量控制，不是機械地執(zhí)行流程，而是“以患者為中心”的全鏈條管理——從第一時間的精準(zhǔn)評估，到個