病歷資料復制管理辦法一、總則（一）目的為加強病歷資料復制的管理，規(guī)范病歷資料復制行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護患者的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所屬各級各類醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中形成的，以紙質(zhì)、電子等形式記錄的病歷資料的復制管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則病歷資料的復制應當嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保復制行為合法、合規(guī)。2.客觀真實原則復制的病歷資料應當與原件一致，保證其真實性、完整性和客觀性，不得篡改、偽造。3.保護患者隱私原則在病歷資料復制過程中，應當充分保護患者的隱私，不得泄露患者的個人信息和隱私內(nèi)容。4.便民高效原則優(yōu)化病歷資料復制流程，為患者提供便捷、高效的服務，確?；颊吣軌蚣皶r、準確地獲取所需病歷資料。二、病歷資料的范圍（一）住院病歷1.住院病案首頁2.入院記錄3.病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術前小結(jié)、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、麻醉記錄、術后病程記錄、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、輸血治療記錄、出院記錄、死亡記錄等）4.體溫單5.醫(yī)囑單6.化驗單（檢驗報告）7.醫(yī)學影像檢查資料（X光、CT、MRI等）8.病理資料9.護理記錄10.特殊檢查（治療）同意書11.手術同意書12.麻醉同意書13.輸血治療知情同意書14.病危（重）通知書15.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄16.輔助檢查報告單17.護理病歷18.其他醫(yī)療文書（二）門（急）診病歷1.門（急）診病歷首頁2.病歷記錄3.檢查報告4.檢驗報告5.醫(yī)學影像檢查資料6.診斷證明7.處方8.治療記錄9.其他門（急）診醫(yī)療文書三、病歷資料復制的申請與受理（一）申請主體患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)申請病歷資料復制。（二）申請材料1.患者本人申請復制病歷資料的，應當提供有效身份證件。2.患者代理人申請復制病歷資料的，應當提供患者及其代理人的有效身份證件、授權(quán)委托書。3.死亡患者法定繼承人申請復制病歷資料的，應當提供患者死亡證明、法定繼承人有效身份證件、法定繼承人與患者關系的證明。4.死亡患者法定繼承人代理人申請復制病歷資料的，應當提供患者死亡證明、法定繼承人有效身份證件、法定繼承人與患者關系的證明、法定繼承人授權(quán)委托書、代理人有效身份證件。（三）申請流程1.申請人向醫(yī)療機構(gòu)提出病歷資料復制申請，可以通過現(xiàn)場申請或醫(yī)療機構(gòu)指定的線上渠道申請。2.醫(yī)療機構(gòu)應當設立專門的病歷資料復制申請受理窗口或崗位，負責接收申請人提交的申請材料，并對申請材料進行初步審核。3.對申請材料齊全、符合要求的，應當予以受理，并向申請人出具受理回執(zhí)；對申請材料不齊全或不符合要求的，應當一次性告知申請人需要補正的材料。四、病歷資料復制的審核與提供（一）審核內(nèi)容1.申請主體資格的審核，核實申請人身份及授權(quán)情況。2.申請復制病歷資料范圍的審核，確保申請復制的病歷資料符合規(guī)定。3.病歷資料完整性和真實性的審核，對擬復制的病歷資料進行核對，確保與原件一致。（二）審核流程1.受理申請后，醫(yī)療機構(gòu)應當在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷資料復制的審核工作。審核人員應當對申請材料和病歷資料進行認真審查，并簽署審核意見。2.對于審核通過的申請，應當在病歷資料上加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章，并注明“本件與原件核對無誤，原件存于我處”字樣。3.對于審核不通過的申請，應當向申請人說明理由，并告知其享有依法申請行政復議或提起行政訴訟的權(quán)利。（三）提供方式1.紙質(zhì)病歷資料復制醫(yī)療機構(gòu)應當按照申請人申請的內(nèi)容，及時為申請人提供紙質(zhì)病歷資料的復制件。復制件應當采用打印、復印等方式制作，并保證清晰可讀。2.電子病歷資料復制醫(yī)療機構(gòu)應當按照申請人申請的內(nèi)容，及時為申請人提供電子病歷資料的復制件。電子病歷資料復制件應當采用符合國家相關標準的電子格式存儲，并確保其真實性、完整性和可讀性。醫(yī)療機構(gòu)應當提供必要的技術支持，協(xié)助申請人讀取和使用電子病歷資料復制件。（四）提供時間1.對于普通病歷資料復制申請，醫(yī)療機構(gòu)應當在受理申請后的[X]個工作日內(nèi)完成復制并提供給申請人。2.對于急診病歷資料復制申請，醫(yī)療機構(gòu)應當在受理申請后的[X]小時內(nèi)完成復制并提供給申請人。3.對于因特殊原因需要加急辦理的病歷資料復制申請，醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)實際情況及時安排，盡可能縮短辦理時間。五、病歷資料復制的收費（一）收費標準醫(yī)療機構(gòu)按照物價部門核定的收費標準收取病歷資料復制費用。收費標準應當在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公示，接受社會監(jiān)督。（二）收費方式醫(yī)療機構(gòu)應當為申請人提供便捷的收費方式，如現(xiàn)金、銀行卡、移動支付等。申請人應當按照收費標準足額繳納病歷資料復制費用后，醫(yī)療機構(gòu)方可為其提供病歷資料復制服務。六、病歷資料復制的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標準1.復制的病歷資料應當清晰、完整，與原件一致，不得有模糊、缺頁、損壞等情況。2.紙質(zhì)病歷資料復制件應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章，并注明復制日期、頁數(shù)等信息。3.電子病歷資料復制件應當采用符合國家相關標準的電子格式存儲，并確保其真實性、完整性和可讀性。（二）質(zhì)量檢查1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷資料復制質(zhì)量檢查制度，定期對復制的病歷資料進行質(zhì)量檢查。2.質(zhì)量檢查人員應當按照質(zhì)量標準對病歷資料復制件進行逐一核對，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.對于質(zhì)量檢查不合格的病歷資料復制件，應當重新進行復制，確保質(zhì)量符合要求。七、病歷資料復制的安全與保密（一）安全管理1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷資料復制安全管理制度，確保病歷資料在復制過程中的安全。2.病歷資料復制場所應當具備必要的安全設施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設施，防止病歷資料損壞、丟失。3.病歷資料復制設備應當定期進行維護和保養(yǎng)，確保其正常運行，防止因設備故障導致病歷資料復制出現(xiàn)問題。（二）保密管理1.醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應當嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的病歷資料及相關信息。2.在病歷資料復制過程中，應當采取必要的保密措施，如對復制場所進行隔離、對復制設備進行加密等，防止病歷資料被非法獲取或泄露。3.對于涉及患者隱私的病歷資料，應當嚴格按照規(guī)定進行處理，不得隨意傳播或使用。八、病歷資料復制的監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機構(gòu)應當加強對病歷資料復制工作的內(nèi)部監(jiān)督管理，定期對病歷資料復制工作進行檢查和評估。2.內(nèi)部監(jiān)督管理部門應當對病歷資料復制申請受理、審核、提供等環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.對于違反本辦法規(guī)定的行為，應當依法依規(guī)追究相關人員的責任。（二）外部監(jiān)督1.醫(yī)療機構(gòu)應當接受衛(wèi)生健康行政部門等相關部門的監(jiān)督檢查，如實提供病歷資料復制工作的有關情況。2.對于衛(wèi)生健康行政部門等相關部門提出的整改意見，醫(yī)療機構(gòu)應當認真落實，及時整改到位。九、法律責任（一）醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康行政部門責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：1.未按照規(guī)定受理、審核、提供病歷資料復制服務的；2.未按照規(guī)定收取病歷資料復制費用的；3.未按照規(guī)定對病歷資料復制件進行質(zhì)量控制的；4.未按照規(guī)定對病歷資料復制工作進行安全與保密管理的；5.其他違反本辦法規(guī)定的行為。（