基層醫(yī)院感染控制管理工作手冊(cè)一、總則本手冊(cè)旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)及以下醫(yī)院等）提供感染防控實(shí)操指引，助力規(guī)范流程、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患安全與醫(yī)療質(zhì)量。（一）適用范圍適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、護(hù)理、后勤保障等全流程感染控制管理，覆蓋門急診、住院部、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)區(qū)域。（二）基本原則1.預(yù)防為主：以“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”為核心，從源頭阻斷感染傳播鏈。2.全員參與：院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，醫(yī)護(hù)、后勤、行政人員全員落實(shí)感控職責(zé)。3.因地制宜：結(jié)合基層資源現(xiàn)狀，優(yōu)化流程、合理配置物資，避免“一刀切”。4.依法依規(guī)：嚴(yán)格遵循《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。二、組織管理與職責(zé)（一）院感管理組織1.院感管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控專員、臨床科室主任組成，職責(zé)包括：制定感控制度、審核防控方案；協(xié)調(diào)人力、物資資源，解決感控難點(diǎn)（如基層常見的“人員不足、設(shè)備簡(jiǎn)陋”問題）。2.感控管理部門：設(shè)專職/兼職感控人員（規(guī)模較小的機(jī)構(gòu)可由護(hù)理部兼任），負(fù)責(zé)：日常監(jiān)督（如手衛(wèi)生、消毒操作巡查）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析；組織培訓(xùn)、指導(dǎo)科室落實(shí)防控措施。3.科室感控小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)代表組成，職責(zé)：科室自查（如每周抽查手衛(wèi)生依從性）、優(yōu)化本科室感控流程；反饋一線問題（如“某器械滅菌效果不穩(wěn)定”），提出改進(jìn)建議。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）區(qū)域管理1.門急診與預(yù)檢分診預(yù)檢分流：區(qū)分普通患者與發(fā)熱/呼吸道癥狀患者，設(shè)置“無接觸”預(yù)檢臺(tái)（如隔簾、語音問診），發(fā)熱患者引導(dǎo)至專用診室，避免交叉感染。診室消毒：每日診療結(jié)束后，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭桌面、診療床，紫外線燈照射空氣30分鐘（注意遮擋患者物品）。2.住院部與病房病房管理：床位間距≥0.8米，限制探視（原則上1人/床/天，時(shí)間≤30分鐘），陪護(hù)人員需持健康碼、測(cè)體溫。終末消毒：出院患者床單元用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，被褥暴曬或臭氧消毒（無臭氧設(shè)備時(shí)，可通風(fēng)24小時(shí)后更換）。3.手術(shù)室與消毒供應(yīng)室手術(shù)室：術(shù)前1小時(shí)開啟空氣消毒機(jī)（或紫外線燈），手術(shù)器械需“一用一滅菌”（壓力蒸汽滅菌參數(shù)：121℃、102.9kPa、15分鐘），滅菌后檢查化學(xué)指示卡變色情況。消毒供應(yīng)室：復(fù)用器械流程：回收（防刺手套+密封箱）→清洗（酶洗液浸泡+刷洗）→消毒（煮沸15分鐘）→滅菌（壓力蒸汽）→干燥存放（無干燥設(shè)備時(shí)，用無菌巾擦干）。4.檢驗(yàn)科與口腔科檢驗(yàn)科：標(biāo)本處理時(shí)戴手套、護(hù)目鏡，離心機(jī)配密封蓋（防止氣溶膠泄漏），醫(yī)療廢物雙層包裝（感染性廢物標(biāo)注“生物危害”）?？谇豢疲貉楞@、手機(jī)等器械“一人一用一滅菌”（壓力蒸汽滅菌），無法滅菌的器械用2%戊二醛浸泡30分鐘（使用前清水沖洗）。（二）醫(yī)療器械與物品管理復(fù)用器械：建立“使用-回收-清洗-消毒-滅菌-發(fā)放”追溯臺(tái)賬（如手工登記“器械名稱、滅菌日期、失效期”）。一次性用品：嚴(yán)禁重復(fù)使用（如輸液器、注射器），使用后放入銳器盒/感染性廢物袋，日產(chǎn)日清。（三）職業(yè)防護(hù)與手衛(wèi)生手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員在“接觸患者前/后、操作前/后、接觸體液后”必須洗手，七步洗手法步驟：內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕（可張貼示意圖于診室門口）。防護(hù)用品：接觸傳染病患者時(shí)，按“口罩（N95）→帽子→防護(hù)服→手套→護(hù)目鏡”順序穿脫，脫卸時(shí)避免污染內(nèi)層衣物。（四）環(huán)境清潔與消毒普通區(qū)域：病房、走廊每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，拖布“一室一用一消毒”（浸泡于500mg/L消毒劑30分鐘）。污染區(qū)域（如發(fā)熱門診）：終末消毒用1000mg/L含氯消毒劑噴霧（作用60分鐘），空氣消毒后通風(fēng)2小時(shí)。四、感染監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)類型1.橫斷面調(diào)查：每年至少1次，統(tǒng)計(jì)全院醫(yī)院感染率（目標(biāo)：≤8%）。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高?？剖遥ㄈ缡中g(shù)室）、高危操作（如中心靜脈置管），監(jiān)測(cè)感染發(fā)生率（如手術(shù)部位感染率≤1.5%）。（二）暴發(fā)處置發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似感染暴發(fā)（如同一科室短期內(nèi)出現(xiàn)同類感染），立即：1.隔離患者，暫停相關(guān)診療操作；2.追溯感染源（如器械滅菌記錄、環(huán)境采樣）；3.2小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控，配合調(diào)查并落實(shí)消毒、防護(hù)措施。五、培訓(xùn)與健康教育（一）人員培訓(xùn)對(duì)象：新入職人員（崗前培訓(xùn)≥8學(xué)時(shí)）、在崗人員（每年復(fù)訓(xùn)≥4學(xué)時(shí)）、實(shí)習(xí)生（帶教時(shí)同步培訓(xùn)）。內(nèi)容：感控法規(guī)（如《傳染病防治法》）、操作技能（如手衛(wèi)生、消毒技術(shù)）、案例分析（如“某醫(yī)院因器械滅菌不規(guī)范導(dǎo)致感染暴發(fā)”）。（二）患者宣教住院患者：講解手衛(wèi)生重要性（如“飯前便后、接觸傷口后需洗手”），發(fā)放圖文手冊(cè)（如“探視須知：戴口罩、不串病房”）。家屬/陪護(hù)：培訓(xùn)防護(hù)知識(shí)（如“如何正確佩戴口罩”），提升依從性。六、應(yīng)急管理（一）預(yù)案制定結(jié)合基層實(shí)際，制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件感控預(yù)案》，明確：預(yù)檢分診流程（如“發(fā)熱患者→專用通道→臨時(shí)隔離病房”）；物資儲(chǔ)備清單（N95口罩、防護(hù)服、消毒劑等，儲(chǔ)備量滿足30天應(yīng)急使用）。（二）應(yīng)急演練每半年開展1次演練（如模擬“新冠疫情暴發(fā)”），檢驗(yàn)：預(yù)檢分診效率（目標(biāo)：≤3分鐘/人）；隔離措施落實(shí)（如臨時(shí)隔離病房是否規(guī)范）；物資調(diào)配能力（如防護(hù)服、消毒劑是否充足）。七、文件與記錄管理（一）制度文件建立《醫(yī)院感染管理制度》《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離制度》等，每年修訂（如結(jié)合新法規(guī)、本院感染數(shù)據(jù)）。（二）記錄管理手衛(wèi)生記錄：抽查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性（每周≥20人次），記錄“科室、姓名、操作、是否規(guī)范”。消毒記錄：環(huán)境消毒（日期、區(qū)域、消毒劑濃度）、器械滅菌（滅菌日期、失效期、監(jiān)測(cè)結(jié)果），保存≥3年。八、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）PDCA循環(huán)應(yīng)用計(jì)劃（P）：針對(duì)“手衛(wèi)生依從性低”問題，制定目標(biāo)（提升至≥90%）。執(zhí)行（D）：張貼手衛(wèi)生示意圖、開展實(shí)操培訓(xùn)。檢查（C）：每周抽查20人次，統(tǒng)計(jì)依從性。處理（A）：若達(dá)標(biāo)，固化流程；未達(dá)標(biāo)，分析原因（如“培訓(xùn)方式單一”），優(yōu)化措施（如增加現(xiàn)場(chǎng)演示）。（二）督查與整改科室每周自查（如“器械滅菌記錄是否完整”），醫(yī)院每月抽查（如“發(fā)熱門診消毒是否規(guī)范”）。針對(duì)問題（如“某科室手衛(wèi)生依從性僅70%”），下達(dá)整改通知書，