門診部感染管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診部感染管理，有效預(yù)防和控制感染性疾病的傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于門診部內(nèi)所有科室、部門及其工作人員、患者和陪診人員。（三）感染管理原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，防止感染的發(fā)生和傳播。2.全員參與原則：門診部全體人員應(yīng)積極參與感染管理工作，履行各自的職責(zé)。3.科學(xué)管理原則：依據(jù)科學(xué)的方法和技術(shù)，規(guī)范感染管理行為。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷評估和改進(jìn)感染管理工作，提高管理水平。二、組織管理（一）感染管理委員會1.成立門診部感染管理委員會，由門診部主任擔(dān)任主任，各臨床科室主任、護(hù)理部主任、檢驗科主任、藥劑科主任等為成員。2.職責(zé)：制定和修訂門診部感染管理工作計劃、制度和流程。定期召開會議，研究解決感染管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查感染管理工作的落實情況，對存在的問題提出整改意見。組織開展感染管理知識培訓(xùn)和宣傳教育活動。對發(fā)生的感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出防范措施。（二）感染管理部門1.設(shè)立門診部感染管理科，配備專職或兼職人員負(fù)責(zé)具體的感染管理工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行國家有關(guān)感染管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制定并組織實施門診部感染管理的各項規(guī)章制度。負(fù)責(zé)門診部感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析和報告工作，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患并采取控制措施。對門診部的消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。組織開展感染管理知識培訓(xùn)和考核，提高工作人員的感染防控意識和技能。參與感染事件的調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)建議。負(fù)責(zé)與上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)。（三）科室感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及相關(guān)人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室感染管理工作的具體實施，制定本科室感染防控措施并組織落實。對本科室工作人員進(jìn)行感染管理知識培訓(xùn)和教育，督促其遵守感染防控規(guī)定。監(jiān)測本科室感染病例，及時報告感染管理部門，并協(xié)助調(diào)查和處理感染事件。負(fù)責(zé)本科室消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的日常監(jiān)督和檢查。參與制定本科室感染管理相關(guān)制度和流程，提出改進(jìn)意見和建議。三、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.新入職人員必須接受感染管理基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.定期組織全體工作人員進(jìn)行感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、感染防控技術(shù)、消毒隔離知識、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.根據(jù)不同崗位需求，開展針對性的感染管理培訓(xùn)，如手術(shù)室、口腔科、檢驗科等重點(diǎn)科室的專項培訓(xùn)。4.鼓勵工作人員參加上級組織的感染管理學(xué)術(shù)交流活動，及時了解國內(nèi)外最新的感染防控知識和技術(shù)。（二）職業(yè)防護(hù)1.為工作人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并指導(dǎo)其正確使用。2.加強(qiáng)對工作人員職業(yè)暴露的監(jiān)測和管理，建立職業(yè)暴露登記制度。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告感染管理部門。3.定期組織工作人員進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，對患有感染性疾病或其他不適宜從事醫(yī)療工作的人員，應(yīng)及時調(diào)整工作崗位。（三）行為規(guī)范1.工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和消毒隔離制度，規(guī)范診療行為，減少感染風(fēng)險。2.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒指征，配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手裝置、速干手消毒劑等。3.工作人員在工作期間應(yīng)穿戴工作服、工作帽，必要時佩戴口罩等防護(hù)用品。嚴(yán)禁在工作區(qū)域內(nèi)吸煙、飲食、化妝等。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存和處置制度，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散和交叉感染。四、環(huán)境與設(shè)施管理（一）診療環(huán)境1.門診部應(yīng)保持環(huán)境整潔、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行清潔和消毒。2.各科室應(yīng)合理布局，劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。3.加強(qiáng)對候診區(qū)、診室、治療室、處置室、換藥室等重點(diǎn)區(qū)域的管理，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，每天進(jìn)行濕式清掃，定期進(jìn)行消毒。4.定期對門診部的空氣、物表、地面等進(jìn)行微生物監(jiān)測，確保符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（二）設(shè)施設(shè)備1.配備必要的消毒、滅菌設(shè)備，如壓力蒸汽滅菌器、過氧化氫低溫等離子體滅菌器、紫外線消毒燈等，并定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，確保其性能良好。2.醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，對進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌要求；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械必須達(dá)到消毒要求。3.加強(qiáng)對污水處理系統(tǒng)的管理，確保污水達(dá)標(biāo)排放。定期對污水處理設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，保證其正常運(yùn)行。4.提供必要的洗手設(shè)施，如流動水洗手池、洗手液、干手設(shè)施等，并保持其清潔和完好。五、消毒隔離管理（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒或滅菌方法。2.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。（二）消毒滅菌方法1.物理消毒滅菌法：包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、紫外線消毒、過氧化氫低溫等離子體滅菌等。2.化學(xué)消毒法：根據(jù)不同的消毒對象和消毒要求，選擇合適的化學(xué)消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等。（三）隔離措施1.對感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品。3.醫(yī)護(hù)人員在接觸隔離患者時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，做好個人防護(hù)，防止交叉感染。4.對隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，防止污染環(huán)境。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，分別置于不同顏色的專用包裝物或容器內(nèi)。2.感染性廢物應(yīng)使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應(yīng)使用專用的利器盒收集，損傷性廢物應(yīng)使用利器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)進(jìn)行分類收集。3.嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中收集，嚴(yán)禁在非收集地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。（二）運(yùn)送與暫存1.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，每天定時收集，避免積壓。2.醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，使用專用的運(yùn)送工具，將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)。3.門診部應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有明顯的標(biāo)識，防止陽光直射，并保持通風(fēng)良好。4.醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。（三）處置要求1.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療廢物的處置。2.門診部應(yīng)與醫(yī)療廢物處置單位簽訂委托處置協(xié)議，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。3.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)定期對門診部醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送和暫存情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，確保醫(yī)療廢物得到規(guī)范處置。七、感染監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對門診部內(nèi)所有患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對門診部的空氣、物表、地面、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物監(jiān)測，評估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌設(shè)備的性能進(jìn)行監(jiān)測，對使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測和微生物污染監(jiān)測。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：監(jiān)測門診部抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等，分析抗菌藥物使用的合理性。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法，由臨床醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例，感染管理部門進(jìn)行審核和統(tǒng)計分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測，檢測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和部門。3.抗菌藥物使用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計分析，并向臨床科室反饋抗菌藥物使用情況。（三）報告制度1.醫(yī)院感染病例實行24小時報告制度，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報感染管理部門。2.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報告感染管理部門和門診部主任，同時采取有效的控制措施。感染管理部門應(yīng)在2小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果如不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)科室應(yīng)及時進(jìn)行整改，并將整改情況報告感染管理部門。4.抗菌藥物使用監(jiān)測結(jié)果應(yīng)定期向臨床科室通報，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。八、感染事件處置（一）報告與調(diào)查1.發(fā)生感染事件后，責(zé)任科室應(yīng)立即報告感染管理部門，感染管理部門應(yīng)及時組織人員進(jìn)行調(diào)查。2.調(diào)查內(nèi)容包括感染事件的發(fā)生時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、涉及人員、感染源、傳播途徑、感染人數(shù)等，分析感染事件發(fā)生的原因。3.對感染事件進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查時，應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，防止調(diào)查人員受到感染。（二）控制措施1.根據(jù)感染事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、停止相關(guān)診療操作、召回可疑醫(yī)療器械等。2.對感染患者進(jìn)行積極的治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。3.對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時采取預(yù)防性治療措施。（三）整改與總結(jié)1.感染事件處置結(jié)束后，感染管理部門應(yīng)組織相關(guān)科室對事件進(jìn)行分析總結(jié)，查找原因，提出整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。2.針對感染事件暴露的問題，對門診部的感染管理制度、流程、措施等進(jìn)行修訂和完善，提高感染防控水平。3.將感染事件的調(diào)查處理情況向全體工作人員通報，進(jìn)行警示教育，增強(qiáng)工作人員的感染防控意識。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染管理部門定期對門診部各科室的感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、感染監(jiān)測與報告情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。3.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，如手術(shù)室、口腔科、檢驗科、供應(yīng)室等，確保感染防控措施落實到位。（二）考核評價1.建