臨床鼻飼操作規(guī)范及評分標準指南一、引言鼻飼法作為臨床為不能經(jīng)口進食患者提供營養(yǎng)支持、給藥治療的核心技術(shù)，其操作規(guī)范性直接關(guān)乎患者安全與治療效果。規(guī)范的操作流程可有效降低誤吸、堵管、腹瀉等并發(fā)癥風險，而科學的評分標準則為操作質(zhì)量評估、人員培訓及質(zhì)量持續(xù)改進提供量化依據(jù)。本指南結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，梳理鼻飼操作全流程規(guī)范要點，并構(gòu)建可落地的評分體系，旨在為臨床護理及相關(guān)人員提供實用參考。二、操作前準備（一）患者評估1.病情與需求評估：明確患者鼻飼指征（如昏迷、吞咽障礙、消化道瘺等），評估營養(yǎng)需求及近期飲食耐受情況，結(jié)合醫(yī)囑確定鼻飼液類型（營養(yǎng)液、勻漿膳、藥物等）。2.鼻腔與管路評估：檢查雙側(cè)鼻腔通暢度、黏膜完整性（有無炎癥、息肉、損傷），評估既往鼻飼史及管路耐受情況，選擇合適管徑（成人多選用14-16Fr，兒童或鼻腔狹窄者酌情減?。┑谋秋暪?。3.意識與合作度評估：清醒患者需評估溝通能力及配合意愿，昏迷或躁動患者需預(yù)判插管難度，必要時備約束或鎮(zhèn)靜措施（需醫(yī)囑支持）。（二）物品準備1.基礎(chǔ)用物：一次性鼻飼管（檢查包裝完整性、有效期）、20ml注射器（備溫開水沖洗用）、治療碗（內(nèi)放紗布、液狀石蠟棉球）、治療巾、膠布（或鼻貼）、聽診器、彎盤、手套。2.鼻飼液與輔助用物：遵醫(yī)囑備鼻飼液（溫度預(yù)調(diào)至38-40℃，量≤200ml/次，間隔≥2h），若為藥物需提前研碎溶解（避免顆粒堵塞）；備溫開水（沖洗管路用）、衛(wèi)生紙（清潔患者面部）。（三）環(huán)境與患者準備1.環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，拉床簾或關(guān)門窗保護隱私，整理床單位確保安全舒適。2.患者：清醒患者取半臥位（床頭抬高30°-45°，防反流誤吸），無法坐起者抬高床頭；昏迷患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，肩部墊軟枕使頸部伸展。操作前協(xié)助患者清潔鼻腔、口腔，告知操作流程以緩解緊張。三、操作流程規(guī)范（一）核對與體位確認雙人核對患者身份（姓名、床號、腕帶）、醫(yī)囑及鼻飼液信息，再次確認體位安全舒適，鋪治療巾于頜下。（二）鼻飼管潤滑與插管1.測量插管長度：成人常規(guī)測量“前額發(fā)際至劍突”或“鼻尖經(jīng)耳垂至劍突”距離（約45-55cm），兒童按年齡/身高調(diào)整（如嬰幼兒10-15cm），標記刻度。2.潤滑與插管：戴手套，取液狀石蠟棉球潤滑鼻飼管前段15-20cm，沿一側(cè)鼻腔（通暢側(cè)）緩緩插入，插入至10-15cm（咽喉部）時，清醒患者囑其做吞咽動作（如無吞咽反射，可輕壓環(huán)狀軟骨刺激），順勢將管送入至標記刻度；昏迷患者插入至15cm時，托起頭部使下頜貼近胸骨柄（增大咽喉通道弧度），繼續(xù)插管至刻度。（三）胃管位置確認（**三法聯(lián)合，缺一不可**）1.抽吸胃液法：用注射器連接胃管末端，輕抽見胃液（無色透明或淡黃色，pH≤5），確認在胃內(nèi)。2.聽氣過水聲法：將聽診器置于劍突下，快速注入10ml空氣，聞及氣過水聲（需排除腸管干擾，結(jié)合其他方法判斷）。3.水碗試驗法：將胃管末端放入盛水碗中，無氣泡溢出（若有氣泡且隨呼吸波動，提示誤入氣管）。（四）固定與鼻飼操作1.固定胃管：用膠布（或鼻貼）在鼻翼及面頰部“工”型或“Y”型固定，標注插管日期、時間及刻度，防止移位。2.鼻飼流程：回抽胃液確認位置，若胃液量＞150ml（或遵醫(yī)囑），暫緩鼻飼，報告醫(yī)師評估胃潴留情況。用溫開水20-30ml沖洗管路（防止堵管），緩慢注入鼻飼液（速度≤20ml/min，可分次推注或用輸液器滴注），每次量≤200ml，溫度38-40℃（可用手腕內(nèi)側(cè)試溫）。鼻飼完畢，再用溫開水20-30ml沖洗管路，防止食物殘留發(fā)酵或堵塞。（五）終末處理與記錄1.整理用物：分離注射器與胃管，胃管末端反折（或用夾子夾閉），妥善固定于床旁；用物按感染性廢物處理，注射器、治療碗等清潔消毒備用。2.患者護理：協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位，清潔口鼻分泌物；告知患者及家屬鼻飼后30min內(nèi)勿翻身、吸痰或劇烈活動，防止反流。3.記錄：在護理記錄單中記錄鼻飼液名稱、量、患者反應(yīng)（有無嗆咳、腹脹、腹瀉）、胃管位置確認方法及固定情況。四、操作注意事項（一）管路管理1.防堵管：鼻飼液需充分溶解、過濾（勻漿膳需用紗布過濾顆粒），每次鼻飼前后及給藥后用溫開水沖洗；若發(fā)生堵管，可用溫水、胰酶溶液（遵醫(yī)囑）輕柔沖管，禁止暴力推注。2.防脫管：固定膠布每日更換（潮濕、松動時及時更換），躁動患者適當約束（需家屬知情同意），每班交接胃管刻度。（二）并發(fā)癥預(yù)防1.誤吸/反流：鼻飼時及鼻飼后30min內(nèi)保持床頭抬高≥30°，昏迷患者頭偏向一側(cè)；觀察患者有無嗆咳、發(fā)紺，若出現(xiàn)誤吸，立即停止鼻飼，吸凈口鼻分泌物，予高流量吸氧，報告醫(yī)師。2.腹瀉/腹脹：鼻飼液溫度適中，濃度由稀到濃、量由少到多逐漸過渡；新鮮配制的鼻飼液需冷藏保存（≤24h），現(xiàn)用現(xiàn)配；若患者腹瀉，遵醫(yī)囑調(diào)整營養(yǎng)液配方或給予益生菌。（三）特殊患者處理1.氣管切開患者：插管時注意避開氣管套管，可請助手協(xié)助固定套管，防止移位刺激氣道。2.食管狹窄/梗阻患者：選擇質(zhì)地柔軟、管徑小的鼻飼管，插管時動作輕柔，必要時在胃鏡引導(dǎo)下置管（需多學科協(xié)作）。五、評分標準（100分制）（一）操作前準備（20分）患者評估全面（病情、鼻腔、合作度）：5分（缺1項扣2分）。物品準備齊全（鼻飼管、注射器、鼻飼液等）：5分（缺1件扣1分，鼻飼液溫度/量不符扣2分）。環(huán)境與患者準備規(guī)范（隱私保護、體位正確）：5分（環(huán)境未保護扣2分，體位錯誤扣3分）。核對制度執(zhí)行（雙人核對、醫(yī)囑確認）：5分（未雙人核對扣3分，醫(yī)囑不符扣5分）。（二）操作流程（50分）鼻飼管潤滑與插管：10分（潤滑不足扣3分，插管動作粗暴/未按刻度插入扣5分，昏迷患者未托頭扣5分）。胃管位置確認（三法聯(lián)合）：15分（缺1種方法扣5分，方法錯誤扣10分）。鼻飼操作（沖洗、推注速度、量控制）：15分（未沖洗扣5分，速度過快/量過多扣5分，鼻飼液溫度不符扣5分）。固定與終末處理：10分（固定不牢扣5分，用物處理不規(guī)范扣3分，記錄缺失扣2分）。（三）溝通與人文關(guān)懷（15分）操作前解釋清晰（流程、注意事項）：5分（未解釋扣3分，解釋不清扣2分）。操作中關(guān)注患者感受（詢問不適、動作輕柔）：5分（未詢問扣3分，動作粗暴扣2分）。操作后健康指導(dǎo)到位（體位、活動限制）：5分（未指導(dǎo)扣3分，指導(dǎo)不全扣2分）。（四）并發(fā)癥預(yù)防（15分）防誤吸措施（床頭抬高、觀察反應(yīng)）：5分（床頭未抬高扣3分，未觀察扣2分）。防堵管措施（沖洗、鼻飼液處理）：5分（未沖洗扣3分，鼻飼液未過濾扣2分）。特殊患者處理（氣管切開、食管狹窄）：5分（未采取針對性措施扣5分）。（五）扣分說明操作中出現(xiàn)誤吸、脫管等嚴重并發(fā)癥，或未及時處理者，直接扣20分并終止考核。違反無菌操作原則（如未戴手套、用物污染），每項扣5分。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.培訓與考核：定期組織鼻飼操作培訓（含理論與實操），新入職人員需通過考核方可獨立操作；每季度開展案例復(fù)盤（如誤吸、堵管事件），分析流程漏洞。2.質(zhì)量監(jiān)測：護士長每日抽查操作質(zhì)量，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率（誤吸率、腹瀉率、堵管率），目標值分別≤5%、10%、8%；對高風險環(huán)節(jié)（如胃管位置確認、鼻飼后體位管理）重點督查。3.持續(xù)改進：根據(jù)不良事件分析結(jié)果，優(yōu)化操作流