肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南(2024版)解讀摘要肥胖已成為全球范圍內(nèi)日益嚴峻的公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅人類健康?！斗逝只颊叩拈L期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南(2024版)》的發(fā)布，為肥胖患者的科學(xué)管理和治療提供了關(guān)鍵依據(jù)。本文將深入解讀該指南，剖析其核心內(nèi)容、重要更新點，探討在臨床實踐中的應(yīng)用及意義，助力醫(yī)療工作者更好地理解和執(zhí)行指南，提升肥胖患者的長期體重管理水平，改善患者健康狀況。一、引言隨著生活方式的改變和高熱量食物攝入的增加，肥胖的患病率在全球范圍內(nèi)呈迅猛上升趨勢。肥胖不僅影響患者的形體美觀，更重要的是，它是眾多慢性疾病如心血管疾病、2型糖尿病、高血壓、某些癌癥等的重要危險因素，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，增加疾病負擔(dān)和死亡風(fēng)險。有效的長期體重管理對于肥胖患者控制體重、預(yù)防和控制并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量具有不可或缺的作用。然而，在過去的臨床實踐中，體重管理的方法和藥物應(yīng)用存在不規(guī)范、缺乏系統(tǒng)指導(dǎo)等問題。2024版指南的推出，正是為了填補這些空白，基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為肥胖患者的長期體重管理和藥物治療提供全面、科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。二、指南更新背景與目的自上一版相關(guān)指南發(fā)布以來，肥胖領(lǐng)域的研究取得了眾多突破性進展。在基礎(chǔ)研究方面，對肥胖的遺傳機制、腸道菌群與肥胖的關(guān)系、脂肪細胞生物學(xué)以及能量代謝調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的認識不斷加深；臨床實踐中，新型減重藥物的研發(fā)和應(yīng)用、代謝手術(shù)技術(shù)的改進以及多學(xué)科協(xié)作診療模式的推廣，都對原有的指南提出了更新的需求。本次指南更新的主要目的包括：整合最新的科學(xué)研究成果，優(yōu)化肥胖患者的評估、診斷和治療流程；規(guī)范減重藥物的臨床應(yīng)用，明確各類藥物的適應(yīng)證、禁忌證、療效和安全性；強調(diào)長期體重管理的重要性，制定科學(xué)合理的長期管理策略和目標；促進多學(xué)科協(xié)作，提高肥胖患者的綜合診療水平；增強醫(yī)患溝通，提高患者對體重管理的認知和依從性。三、肥胖的定義、診斷與評估3.1定義與診斷標準肥胖是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，其主要特征為體內(nèi)脂肪過度蓄積和體重增加。目前，臨床上常用體重指數(shù)（BMI）作為肥胖的主要診斷指標。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準，BMI≥30kg/m2定義為肥胖；對于亞洲人群，考慮到體質(zhì)和疾病易感性的差異，BMI≥23kg/m2為超重，BMI≥27.5kg/m2為肥胖。此外，腰圍也是評估肥胖的重要指標，它能反映腹部脂肪的分布情況，對于預(yù)測心血管疾病等肥胖相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，可診斷為中心性肥胖，中心性肥胖與代謝綜合征、心血管疾病等的關(guān)聯(lián)更為密切。3.2評估內(nèi)容與方法-全面評估：指南強調(diào)對肥胖患者進行全面評估，除了BMI和腰圍測量外，還應(yīng)包括體脂率、內(nèi)臟脂肪面積、身體成分分析等，以更準確地了解患者的脂肪分布和身體組成情況。例如，通過生物電阻抗分析法（BIA）可以測量體脂率和身體水分含量；采用雙能X線吸收法（DXA）能夠精確測定身體脂肪、骨密度和肌肉量等；腹部CT或MRI檢查可直觀地顯示內(nèi)臟脂肪面積，為肥胖的評估提供更詳細的信息。-病因?qū)W評估：詳細詢問患者的病史，包括家族肥胖史、飲食習(xí)慣、運動量、生活方式改變、藥物使用情況（如某些抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素等可能導(dǎo)致體重增加）以及是否存在內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥、庫欣綜合征等），以排查繼發(fā)性肥胖的原因。對于疑似繼發(fā)性肥胖的患者，需進一步進行相關(guān)的實驗室檢查和影像學(xué)檢查，如甲狀腺功能測定、皮質(zhì)醇節(jié)律測定、垂體MRI等，明確病因，以便進行針對性治療。-合并癥評估：肥胖患者常伴有多種合并癥，如心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、心力衰竭等）、代謝綜合征（高血糖、高血脂、高血壓等）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄗ枞运吆粑鼤和５屯饩C合征等）、骨關(guān)節(jié)疾病等。因此，對肥胖患者進行合并癥評估至關(guān)重要。通過測量血壓、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、心臟超聲、肺功能等指標，全面了解患者的健康狀況，評估肥胖相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，為制定個體化的治療方案提供依據(jù)。四、長期體重管理原則與路徑4.1管理原則-及時性：體重管理應(yīng)盡早開始，當患者體重出現(xiàn)超重或持續(xù)增加趨勢時，就應(yīng)及時啟動干預(yù)措施，而不是等到肥胖相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)后才進行治療。早期干預(yù)可以有效阻止體重進一步增加，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高治療效果。-長期性：肥胖是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，體重管理是一個長期的過程，需要患者長期堅持健康的生活方式和必要的治療措施。即使在體重得到有效控制后，也需要持續(xù)進行維持治療，以防止體重反彈。-個體性：每個肥胖患者的病因、身體狀況、生活習(xí)慣和對治療的反應(yīng)都存在差異，因此體重管理方案應(yīng)高度個體化。根據(jù)患者的年齡、性別、肥胖程度、合并癥情況、生活方式偏好、治療依從性等因素，制定適合患者的個性化治療方案，包括飲食、運動、藥物治療和心理支持等方面。4.2管理路徑-患者識別與初步評估：在基層醫(yī)療機構(gòu)、體檢中心等場所，通過直觀評估（醫(yī)生對患者外觀的初步判斷）和人體測量指標（BMI、腰圍等），及時識別超重和肥胖患者。對于識別出的患者，進一步進行詳細的人體測量，包括身高、體重、腰圍、臀圍、腰高比等，并計算BMI，初步判斷肥胖程度和類型。-全身評估：對初步評估為肥胖的患者，進行全面的全身評估，包括病因?qū)W評估和代謝及合并癥評估。病因?qū)W評估旨在尋找導(dǎo)致肥胖的潛在原因，如前所述排查繼發(fā)性肥胖因素；代謝及合并癥評估則重點關(guān)注患者的內(nèi)分泌代謝指標、心血管功能、呼吸系統(tǒng)功能等，評估肥胖相關(guān)合并癥的發(fā)生風(fēng)險和嚴重程度。-綜合診斷：根據(jù)全面評估的結(jié)果，明確肥胖的診斷，包括肥胖的類型（原發(fā)性肥胖或繼發(fā)性肥胖）、肥胖程度（輕度、中度或重度）以及是否存在合并癥及其類型和嚴重程度。同時，結(jié)合患者的病史、生活方式等因素，對患者的肥胖狀況進行綜合分析和判斷。-動機訪談：醫(yī)生與患者進行深入的溝通，了解肥胖給患者帶來的身體和心理負擔(dān)，以及患者對體重管理的期望和目標。通過動機訪談，激發(fā)患者的內(nèi)在動力，提高患者對體重管理的積極性和依從性，使患者主動參與到治療過程中。-減重目標制定：長期目標是實現(xiàn)個體化最佳體重并長期維持，以謀求遠期結(jié)局（如心血管結(jié)局、全因死亡）的改善，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況。在強化治療階段，可根據(jù)患者的具體情況，設(shè)定多個短期階段目標，如在3-6個月內(nèi)使體重降低5%-10%，以增強患者的信心和動力。治療維持階段的目標是將體重穩(wěn)定在個體化最佳體重范圍，盡量減少體重波動。五、長期體重管理辦法5.1生活方式干預(yù)-飲食干預(yù)：飲食干預(yù)是體重管理的基礎(chǔ)，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況和飲食習(xí)慣制定個性化的飲食方案。推薦采用低熱量、高纖維、均衡營養(yǎng)的飲食模式，減少高熱量、高脂肪、高糖食物的攝入，增加蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、魚類、豆類等富含營養(yǎng)且低熱量食物的比例。控制每日總熱量攝入，一般建議減少500-1000kcal/d，以達到每周減重0.5-1kg的目標。同時，注意飲食規(guī)律，定時定量進餐，避免過度進食和夜宵。-運動干預(yù)：規(guī)律的運動對于肥胖患者的體重管理和健康改善至關(guān)重要。運動可以增加能量消耗，提高基礎(chǔ)代謝率，促進脂肪分解，增強心肺功能和肌肉力量。建議肥胖患者每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、跑步、游泳、騎自行車等，也可結(jié)合2-3次的力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，增加肌肉量，提高身體代謝能力。運動強度和時間應(yīng)逐漸增加，避免過度疲勞和受傷。-行為干預(yù)：行為干預(yù)旨在幫助患者改變不良的生活習(xí)慣和行為方式，建立健康的生活模式。包括記錄飲食和運動日記，自我監(jiān)測體重變化，培養(yǎng)細嚼慢咽的飲食習(xí)慣，減少久坐時間，增加日?；顒恿浚ㄈ绮叫猩舷聵翘荨⒄玖⒐ぷ鞯龋?，避免情緒化進食等。通過行為干預(yù)，提高患者對自身生活方式的認知，增強自我管理能力，促進健康行為的養(yǎng)成。5.2藥物減重治療-藥物分類與作用機制：目前臨床上常用的減重藥物主要包括脂肪酶抑制劑和營養(yǎng)刺激激素受體激動劑。脂肪酶抑制劑如奧利司他，通過抑制胃腸道中的脂肪酶活性，減少膳食中甘油三酯的吸收，從而達到減重的目的；營養(yǎng)刺激激素受體激動劑包括單受體激動劑（如GLP-1受體激動劑貝那魯肽、利拉魯肽、司美格魯肽等）和雙受體激動劑（如替爾泊肽，為GIP/GLP-1雙受體激動劑）。GLP-1受體激動劑主要通過作用于下丘腦增加飽腹感信號，延緩胃排空，減少胃酸分泌，降低能量攝入；GIP/GLP-1雙受體激動劑除調(diào)節(jié)食欲外，還能更有效地降低體重和減少脂肪量，對血糖控制也有積極作用。-藥物適應(yīng)證與禁忌證：對于大多數(shù)超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往減重失敗或無法維持減重效果的個體，符合適應(yīng)證可直接起始減重藥的治療。具體來說，BMI≥24kg/m2且伴有至少一種肥胖相關(guān)合并癥（如高血糖、高血壓、血脂異常等）的患者，或BMI≥28kg/m2的單純性肥胖患者，在生活方式干預(yù)效果不佳時，可考慮使用減重藥物。禁忌證包括對藥物過敏、存在嚴重的肝腎功能不全、甲狀腺髓樣癌個人既往史或家族史、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者（MEN2）等。此外，對于孕婦、哺乳期婦女和兒童，一般不建議使用減重藥物。-藥物療效與安全性：不同減重藥物的療效存在差異。例如，司美格魯肽2.4mg每周一次皮下注射治療68周，超重/肥胖非糖尿病患者平均減重16.9%；超重和肥胖非糖尿病患者使用替爾泊肽5、10、15mg每周一次治療72周后，平均減重分別為16.0%、21.4%、22.5%。減重藥物的安全性也是臨床關(guān)注的重點，常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等）、低血糖（尤其是與降糖藥物合用時）、注射部位反應(yīng)等。大多數(shù)不良反應(yīng)為輕到中度，多見于治療初期和劑量遞增期，可隨治療時間延長逐漸減輕。在使用減重藥物過程中，需密切監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。5.3代謝手術(shù)治療對于重度肥胖（BMI≥32.5kg/m2）或BMI≥27.5kg/m2伴有嚴重肥胖相關(guān)合并癥（如2型糖尿病、心血管疾病等），且經(jīng)過生活方式干預(yù)和藥物治療效果不佳的患者，可考慮代謝手術(shù)治療。常見的代謝手術(shù)方式包括胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、膽胰分流術(shù)等。代謝手術(shù)通過改變胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，減少食物攝入和吸收，調(diào)節(jié)腸道激素分泌，從而達到減重和改善代謝的目的。然而，代謝手術(shù)具有一定的風(fēng)險，如出血、感染、吻合口漏、營養(yǎng)不良等，術(shù)后需要長期的隨訪和營養(yǎng)支持。因此，在選擇代謝手術(shù)治療時，需嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，由多學(xué)科團隊（包括胃腸外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理科等）對患者進行全面評估和術(shù)前準備，確保手術(shù)的安全性和有效性。六、特殊人群的體重管理6.1兒童近年來，兒童肥胖的發(fā)病率呈快速上升趨勢，嚴重影響兒童的身心健康。兒童肥胖的治療首選生活行為方式干預(yù)，包括飲食行為干預(yù)和運動干預(yù)。飲食上，推薦低脂、低糖、低鹽、高蛋白和適量纖維素的飲食，限制零食和快餐的攝入，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，如定時進餐、不挑食、不暴飲暴食等。運動方面，鼓勵兒童和青少年進行與年齡和能力相符合的多樣化身體活動，6歲以下兒童每天至少進行180分鐘的戶外活動，6歲以上兒童每天至少進行60分鐘的中等至高強度有氧運動，如跑步、跳繩、游泳等，同時可適當增加力量訓(xùn)練，如俯臥撐、仰臥起坐等。此外，還應(yīng)關(guān)注兒童的生活方式調(diào)整，減少久坐和視頻接觸時間，培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣，必要時進行睡眠干預(yù)。對于經(jīng)強化生活方式干預(yù)后仍無法控制體重增加或改善合并癥的肥胖兒童或青少年，可在醫(yī)生的嚴格評估和指導(dǎo)下，謹慎選擇減重藥物，但目前兒童適用的減重藥物有限，且需密切關(guān)注藥物的安全性和對生長發(fā)育的影響。6.2圍妊娠期中國育齡女性超重率和肥胖率較高，肥胖女性常伴有月經(jīng)周期不規(guī)律、排卵異常等生殖系統(tǒng)問題，肥胖合并妊娠還會增加母體及胎兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、巨大兒、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加等。妊娠前，肥胖女性的體重管理同正常成人，可選用NuSH受體激動劑或奧利司他等藥物進行減重治療，但在計劃妊娠前應(yīng)停用藥物，并進行一段時間的備孕。妊娠期主要通過飲食和運動干預(yù)管理體重，飲食上遵循均衡營養(yǎng)、控制總熱量的原則，避免過度進食和體重增長過快；運動方面，可選擇適合孕婦的低強度有氧運動，如散步、孕婦瑜伽等，但需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，避免運動損傷和早產(chǎn)等風(fēng)險。產(chǎn)后應(yīng)注意預(yù)防體重滯留，鼓勵產(chǎn)婦盡早恢復(fù)適度的運動和合理飲食，必要時可尋求專業(yè)的產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)。6.3老年人老年人體重管理需綜合考慮多方面因素，權(quán)衡利弊。老年人常伴有多種慢性疾病和身體功能衰退，營養(yǎng)狀況也可能較差。生活方式干預(yù)應(yīng)以提高營養(yǎng)密度、保持營養(yǎng)均衡支持為主，飲食上增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。運動方面，以有氧運動結(jié)合抗阻運動為主，如散步、太極拳、八段錦等有氧運動可提高心肺功能，適量的抗阻運動（如使用輕啞鈴進行簡單的力量訓(xùn)練）有助于增加肌肉量，預(yù)防肌少癥。藥物選擇應(yīng)盡量從簡，從小劑量起始，密切監(jiān)測不良反應(yīng)，避免藥物相互作用。對于老年肥胖患者，體重管理的目標不宜過于激進，應(yīng)以改善健康狀況、提高生活質(zhì)量為主要目的。6.4肝腎功能不全者對于肥胖癥患者合并肝腎功能異常，首先需明確病因。若肝腎功能異常是由肥胖引起的代謝功能障礙相關(guān)脂肪肝病和肥胖相關(guān)腎病，減重治療有助于恢復(fù)肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平、改善蛋白尿和腎功能。在藥物選擇方面，部分減重藥物在肝腎功能不全患者中使用無需調(diào)整劑量，但需充分考慮患者的肝腎功能狀況、藥物的代謝途徑和潛在風(fēng)險。例如，某些GLP-1受體激動劑在輕度肝腎功能不全患者中使用相對安全，但在重度肝腎功能不全患者中的使用經(jīng)驗有限，需謹慎使用并密切監(jiān)測。對于肝腎功能不全的肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生的密切監(jiān)測和指導(dǎo)下進行體重管理，確保治療的安全性和有效性。6.5代謝手術(shù)圍手術(shù)期者對于保守治療效果欠佳的重度肥胖癥患者，代謝手術(shù)是一種有效的治療選擇。在代謝手術(shù)前，使用NuSH受體激動劑等藥物可改善肥胖相關(guān)肺?。ㄈ缱枞运吆粑鼤和５屯饩C合征）、控制血糖和血壓等，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。手術(shù)后，部分患者可能存在減重不足或術(shù)后復(fù)重問題，可在多學(xué)科團隊的評估后，根據(jù)患者的具體情況選擇減重藥物治療。同時，術(shù)后患者需要長期的營養(yǎng)支持和隨訪，以確保身體恢復(fù)和體重維持。營養(yǎng)支持方面，需根據(jù)手術(shù)方式和患者的消化吸收能力，制定個性化的營養(yǎng)方案，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，預(yù)防營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。隨訪過程中，密切監(jiān)測患者的體重變化、代謝指標、營養(yǎng)狀況和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，及時調(diào)整治療方案。6.6肥胖綜合征肥胖綜合征包括與神經(jīng)發(fā)育障礙相關(guān)的肥胖綜合征（如普拉德-威利綜合征、勞倫斯-穆恩-比德爾綜合征等）以及單基因肥胖綜合征（如瘦素缺乏癥、POMC基因突變導(dǎo)致的肥胖等）。這些肥胖綜合征通常具有遺傳傾向，病情較為復(fù)雜，治療難度較大。對于特定基因缺陷的肥胖綜合征患者，如塞美拉肽可用于瘦素缺乏癥患者，美曲普汀可用于部分脂肪代謝異常相關(guān)的肥胖綜合征患者，但這些藥物目前在中國均未獲批上市，且不建議用于非特定基因突變的肥胖癥患者。對于肥胖綜合征患者，除了可能的藥物治療外，還需要綜合考慮患者的神經(jīng)發(fā)育、心理狀態(tài)、生活自理能力等因素，提供全面的醫(yī)療、康復(fù)和心理支持，制定個體化的綜合治療方案。七、并發(fā)癥預(yù)防與處理7.1肥胖相關(guān)心血管疾病的預(yù)防與處理肥胖是心血管疾病的重要危險因素，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心力衰竭等疾病的發(fā)生風(fēng)險顯著增加。預(yù)防肥胖相關(guān)心血管疾病，首先要積極控制體重，通過生活方式干預(yù)和必要的藥物治療，降低BMI和體脂率。同時，嚴格控制血壓、血糖和血脂水平，對于高血壓患者，應(yīng)根據(jù)血壓情況選擇合適的降壓藥物，將血壓控制在目標范圍內(nèi)；對于糖尿病患者，合理使用降糖藥物或胰島素，控制血糖穩(wěn)定；對于血脂異?；颊?，采用2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南解讀摘要2024年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的《血壓升高和高血壓管理指南》是高血壓領(lǐng)域的重要更新。該指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在血壓分類、測量方法、治療時機與目標以及特殊人群管理等多方面做出了重大調(diào)整。本文深入解讀該指南的核心內(nèi)容、關(guān)鍵更新點及其對臨床實踐的指導(dǎo)意義，旨在幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用指南，優(yōu)化高血壓患者的管理，降低心血管疾病風(fēng)險，改善患者預(yù)后。一、引言高血壓是全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題，是心血管疾?。–VD）的關(guān)鍵危險因素，嚴重威脅人類健康。據(jù)統(tǒng)計，全球約三分之一的成年人患有高血壓，且患病率呈上升趨勢。有效的血壓管理對于降低CVD風(fēng)險、減少心腦血管事件發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。自2018年ESC/ESH高血壓管理指南發(fā)布以來，高血壓領(lǐng)域的研究取得了顯著進展，新的臨床研究證據(jù)不斷涌現(xiàn)，為指南的更新提供了堅實基礎(chǔ)。2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南應(yīng)運而生，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、更實用的高血壓管理策略。二、指南更新背景與目的2.1更新背景近年來，高血壓領(lǐng)域的研究在多個方面取得突破。大規(guī)模臨床研究進一步明確了血壓水平與心血管疾病風(fēng)險之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)即使血壓在傳統(tǒng)認為的正常高值范圍，心血管風(fēng)險也已顯著增加。同時，新型降壓藥物的研發(fā)和應(yīng)用、血壓測量技術(shù)的改進以及對高血壓發(fā)病機制的深入理解，都促使對原有指南進行更新。此外，隨著人口老齡化加劇和慢性疾病負擔(dān)加重，高血壓患者的綜合管理面臨新的挑戰(zhàn)，需要更全面、精準的指南指導(dǎo)。2.2更新目的本指南更新旨在整合最新科學(xué)研究成果，優(yōu)化高血壓的診斷、評估和治療流程。明確不同血壓水平的管理策略，規(guī)范降壓藥物的臨床應(yīng)用，提高血壓控制達標率。強調(diào)心血管風(fēng)險綜合管理，不僅僅關(guān)注血壓降低，更注重減少心血管事件發(fā)生。加強特殊人群高血壓管理，提高高血壓患者的整體健康水平和生活質(zhì)量。三、血壓測量與分類3.1血壓測量方法指南強調(diào)多種血壓測量方法相結(jié)合的重要性。診室血壓測量仍是高血壓診斷的基礎(chǔ)，但應(yīng)注意測量規(guī)范，避免誤差。推薦使用經(jīng)過驗證的電子血壓計，測量前患者需安靜休息5-10分鐘，測量時保持正確體位。同時，鼓勵采用家庭自測血壓（HBPM）和動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）作為補充。HBPM能反映日常生活中的血壓變化，有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，提高患者參與度和治療依從性。ABPM可提供24小時血壓全貌，包括日間、夜間血壓及血壓變異性等信息，對于評估心血管風(fēng)險和指導(dǎo)治療具有重要價值。若條件允許，應(yīng)優(yōu)先選擇ABPM，若無法進行ABPM，HBPM也是有效的替代方法。3.2血壓分類更新與2018版指南相比，2024年ESC指南引入了新的血壓分類。將診室收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓70-89mmHg定義為“血壓升高”類別。高血壓的定義仍維持收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。取消了高血壓3級分類，更注重整體心血管風(fēng)險評估。這一更新基于大量研究證據(jù)，表明血壓在120-139/70-89mmHg范圍的人群，心血管疾病風(fēng)險已明顯升高，盡管未達到傳統(tǒng)高血壓診斷標準，但已存在心血管或腎臟損傷的病理生理機制，需早期干預(yù)。例如，多項長期隨訪研究顯示，該血壓范圍人群的心腦血管事件發(fā)生率顯著高于血壓正常者。四、高血壓的診斷與評估4.1診斷標準高血壓的診斷基于多次測量的血壓值。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。若患者既往有高血壓病史，正在服用降壓藥物，即使血壓低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。對于血壓升高（120-139/70-89mmHg）的人群，若合并其他心血管危險因素、靶器官損害或心血管疾病，也應(yīng)密切關(guān)注并積極評估心血管風(fēng)險。4.2評估內(nèi)容4.2.1心血管危險因素評估詳細詢問患者病史，包括年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、血脂異常史等。年齡增加、男性、早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙、過量飲酒、糖尿病、血脂異常等均為心血管危險因素，這些因素越多，心血管疾病風(fēng)險越高。例如，吸煙可使心血管疾病風(fēng)險增加2-4倍，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險是非糖尿病患者的2-4倍。4.2.2靶器官損害評估通過多種檢查手段評估靶器官損害情況，如心電圖（ECG）檢查可發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心律失常等；超聲心動圖可準確測量左心室結(jié)構(gòu)和功能，評估心肌肥厚程度和心臟舒張、收縮功能；頸動脈超聲可檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊形成，反映動脈粥樣硬化程度；腎功能檢查，包括血清肌酐、估算的腎小球濾過率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）等，可評估腎臟損害情況；眼底檢查可觀察視網(wǎng)膜病變，間接反映高血壓對血管的損害。4.2.3合并癥評估了解患者是否合并其他疾病，如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、外周動脈疾病等。合并癥的存在顯著增加心血管疾病風(fēng)險和治療復(fù)雜性。例如，高血壓合并冠心病患者，心血管事件發(fā)生風(fēng)險更高，治療時需綜合考慮降壓和改善心肌供血等多方面因素。五、降壓治療原則與目標5.1治療原則降壓治療應(yīng)遵循早期、長期、個體化、綜合治療的原則。早期治療可阻止血壓進一步升高，減少靶器官損害風(fēng)險。長期治療是因為高血壓是慢性疾病，需持續(xù)控制血壓以降低心血管事件風(fēng)險。個體化治療根據(jù)患者年齡、血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害及合并癥等情況制定個性化治療方案。綜合治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療，兩者相輔相成，共同控制血壓和降低心血管風(fēng)險。5.2治療目標對于所有高血壓患者，只要能夠耐受，應(yīng)將血壓降至130/80mmHg以下，其中收縮壓目標范圍為120-129mmHg。對于不能耐受強化降壓的患者，如中至重度虛弱或存在嚴重頸動脈狹窄等情況，血壓目標可放寬至≤140/90mmHg。對于血壓升高（120-139/70-89mmHg）且心血管風(fēng)險高的患者，也應(yīng)考慮降壓藥物治療，目標是將血壓降至130/80mmHg以下。強化血壓控制可顯著降低心血管事件風(fēng)險，多項大型臨床試驗如SPRINT研究等已證實這一點。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，在保證安全的前提下，盡可能實現(xiàn)血壓達標。六、降壓治療策略6.1生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿始終。包括合理飲食，減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量不超過5g，增加鉀攝入；控制體重，使體重指數(shù)（BMI）維持在18.5-23.9kg/m2；適量運動，每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動，如快走、跑步、游泳等，也可結(jié)合力量訓(xùn)練；戒煙限酒，避免被動吸煙，限制飲酒量；心理平衡，減輕精神壓力，保持良好心態(tài)。生活方式干預(yù)不僅有助于降低血壓，還能改善心血管危險因素，減少心血管疾病風(fēng)險。例如，減少鈉鹽攝入可使收縮壓降低2-8mmHg，規(guī)律運動可使收縮壓降低4-9mmHg。6.2藥物治療6.2.1藥物選擇常用降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑（噻嗪樣和噻嗪型利尿劑）和β受體阻滯劑。ACEI和ARB通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）發(fā)揮降壓作用，適用于合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭等的高血壓患者，但ACEI可能引起干咳等不良反應(yīng)，ARB耐受性較好。CCB通過阻斷鈣離子通道，擴張血管降低血壓，降壓效果強，適用于各種類型高血壓患者，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓患者，但可能出現(xiàn)踝部水腫、頭痛等不良反應(yīng)。利尿劑通過利鈉排水，降低血容量發(fā)揮降壓作用，適用于老年高血壓、難治性高血壓患者，長期使用需注意電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性降低血壓，適用于合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常等的高血壓患者，但可能影響糖脂代謝，對哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者需慎用。6.2.2聯(lián)合治療多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合使用2種或以上降壓藥物才能達到血壓控制目標。推薦A+D（ACEI或ARB+利尿劑）和A+C（ACEI或ARB+CCB）雙聯(lián)療法作為起始降壓治療方案，以提高降壓效果，減少不良反應(yīng)。例如，ACEI或ARB與利尿劑聯(lián)合，可增強降壓作用，抵消利尿劑激活RAAS的不良反應(yīng)；ACEI或ARB與CCB聯(lián)合，降壓作用協(xié)同，且CCB引起的踝部水腫可被ACEI或ARB部分抵消。對于血壓較高或心血管風(fēng)險高的患者，也可直接起始三聯(lián)治療。6.2.3治療流程根據(jù)患者血壓水平、心血管風(fēng)險等情況制定治療流程。對于血壓≥140/90mmHg的患者，立即啟動生活方式干預(yù)和藥物治療。藥物治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓控制情況逐漸調(diào)整劑量。若單藥治療效果不佳，可采用聯(lián)合治療。在治療過程中，定期監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化和患者耐受性調(diào)整治療方案。同時，關(guān)注患者心血管危險因素和靶器官損害情況，綜合評估治療效果。七、特殊人群高血壓管理7.1老年人老年人高血壓具有收縮壓高、舒張壓相對較低、脈壓差大、血壓波動大等特點。治療時應(yīng)強調(diào)個體化，初始治療宜采用較小劑量，緩慢降壓，避免血壓過低影響重要臟器灌注。對于65-79歲的老年人，若能耐受，血壓目標為＜130/80mmHg；對于80歲及以上的高齡老年人，血壓目標可放寬至＜140/90mmHg。在藥物選擇上，優(yōu)先考慮CCB、利尿劑等，避免使用對老年人認知功能有影響的藥物。同時，關(guān)注老年人的生活方式和合并癥，加強綜合管理。7.2兒童與青少年兒童與青少年高血壓多與肥胖、家族遺傳等因素有關(guān)。診斷標準根據(jù)年齡、性別和身高進行調(diào)整。治療以生活方式干預(yù)為主，包括控制體重、增加運動、合理飲食等。對于血壓顯著升高或合并靶器官損害、糖尿病等的患者，可考慮藥物治療。藥物選擇需謹慎，優(yōu)先選擇ACEI或ARB，避免使用影響生長發(fā)育的藥物。定期監(jiān)測血壓和生長發(fā)育情況，調(diào)整治療方案。7.3妊娠期女性妊娠期高血壓是嚴重影響母嬰健康的疾病。治療目標是在保證母嬰安全的前提下，適當控制血壓。生活方式干預(yù)包括休息、合理飲食等。藥物治療首選甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片等，避免使用ACEI、ARB等對胎兒有不良影響的藥物。密切監(jiān)測血壓、尿蛋白、胎兒發(fā)育等情況，及時調(diào)整治療方案，必要時終止妊娠。7.4合并慢性腎臟病患者高血壓與慢性腎臟?。–KD）相互影響，惡性循環(huán)。對于CKD患者，積極控制血壓可延緩腎功能惡化。血壓目標一般為＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，血壓目標應(yīng)更嚴格，為＜125/75mmHg。藥物選擇上，ACEI或ARB為首選，可降低尿蛋白，保護腎功能，但需注意監(jiān)測腎功能和血鉀水平。對于eGFR＞20mL/min/1.73m2的高血壓伴CKD患者，新增SGLT2抑制劑作為治療選擇，其可降低心血管和腎臟事件風(fēng)險。7.5合并心力衰竭患者高血壓是心力衰竭的重要危險因素。對于合并心力衰竭的高血壓患者，血壓目標為120-129/70-79mmHg，前提是患者耐受且門診外確認血壓水平。藥物治療除降壓外，還需遵循心力衰竭治療原則，使用ACEI（或ARB、ARNi）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等改善心力衰竭預(yù)后。新增ARNi和SGLT2抑制劑治療的新證據(jù)，對于癥狀性心衰患者，在血壓＞130mmHg時進行降壓治療。八、高血壓與心血管疾病風(fēng)險管理8.1心血管風(fēng)險評估采用綜合評估方法，結(jié)合血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害及合并癥等，評估患者10年心血管疾病風(fēng)險。歐洲常用SCORE2和SCORE-OP風(fēng)險預(yù)測模型，根據(jù)患者年齡、性別、血壓、血脂、吸煙等因素計算心血管疾病風(fēng)險評分。對于風(fēng)險≥10%的患者，應(yīng)更加積極地啟動降壓治療和其他心血管危險因素干預(yù)；對于風(fēng)險為5%-9%且合并其他危險因素的患者，也可考慮強化治療。但需注意，這些模型在不同人群中的適用性存在差異，在臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合實際情況進行調(diào)整。8.2綜合干