留置胃管護(hù)理記錄單范文20XX年X月X日星期X天氣X患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)]一、留置胃管前評(píng)估1.患者基本情況今日查房時(shí)關(guān)注到該患者因[具體疾病]導(dǎo)致吞咽困難，為保證其營(yíng)養(yǎng)攝入及胃腸減壓的需要，擬為其留置胃管?；颊咭庾R(shí)清醒，但情緒較為緊張，對(duì)留置胃管操作存在一定擔(dān)憂。向患者及家屬詳細(xì)解釋留置胃管的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適，以取得他們的理解與配合?；颊呒凹覍俦硎局獣圆⑼膺M(jìn)行操作。2.評(píng)估患者鼻腔情況仔細(xì)檢查患者雙側(cè)鼻腔，鼻黏膜無破損、無炎癥，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)鼻道通暢。經(jīng)評(píng)估，選擇右側(cè)鼻腔作為胃管插入途徑。二、留置胃管過程記錄1.準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備合適型號(hào)的胃管（[具體型號(hào)]）、治療碗、鑷子、紗布、液體石蠟、注射器、膠布、別針、聽診器、溫開水等用物，并檢查胃管的質(zhì)量及有效期，確保用物齊全且符合要求。2.擺好體位協(xié)助患者取半坐臥位，將枕頭墊于患者肩背處，使其頭部稍后仰，以充分暴露鼻腔，便于胃管插入。同時(shí)，在患者頜下鋪好治療巾，防止操作過程中液體污染衣物。3.潤(rùn)滑胃管用鑷子夾取液體石蠟紗布，充分潤(rùn)滑胃管前端約15-20cm，以減少胃管與鼻腔、食管黏膜的摩擦，減輕患者痛苦。4.插入胃管沿選定的右側(cè)鼻腔輕輕插入胃管，當(dāng)胃管插入至14-16cm（相當(dāng)于會(huì)厭部）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管推進(jìn)。在插入過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微嗆咳，立即暫停操作，囑患者深呼吸，待癥狀緩解后繼續(xù)緩慢插入。當(dāng)胃管插入至預(yù)定長(zhǎng)度（[具體長(zhǎng)度，一般為前額發(fā)際至劍突的距離]）時(shí)，妥善固定胃管。5.確認(rèn)胃管位置采用三種方法確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)：一是用注射器抽吸，見有胃液抽出；二是將胃管末端放入盛有溫開水的治療碗中，無氣泡溢出；三是向胃管內(nèi)注入10ml空氣，同時(shí)用聽診器在胃部聽到氣過水聲。三種方法均提示胃管在胃內(nèi)位置正確。6.固定胃管用膠布將胃管妥善固定于患者鼻翼及面頰部，防止胃管移位或脫出。固定時(shí)注意膠布的粘貼方法，避免對(duì)患者皮膚造成損傷。并在胃管末端做好標(biāo)識(shí)，注明插入日期及時(shí)間。三、留置胃管后護(hù)理措施及觀察情況1.一般護(hù)理協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物。向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)留置胃管期間的注意事項(xiàng)，如保持胃管通暢、避免胃管受壓、扭曲、折疊等。告知患者如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.觀察患者反應(yīng)密切觀察患者的面色、呼吸、心率等生命體征，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等異常情況。詢問患者有無咽部疼痛、異物感等不適，患者表示咽部稍有疼痛，給予心理安慰，告知患者這是正常現(xiàn)象，一般會(huì)逐漸緩解。3.保持胃管通暢定時(shí)檢查胃管是否通暢，每4小時(shí)用注射器抽吸胃內(nèi)容物，觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量。今日共抽吸胃液3次，胃液顏色呈淡黃色，質(zhì)清，量分別為[具體量1]、[具體量2]、[具體量3]，未發(fā)現(xiàn)血性、咖啡樣胃液等異常情況。如胃管堵塞，可遵醫(yī)囑用少量溫開水沖洗胃管，但避免用力過猛，防止損傷胃黏膜。4.鼻飼護(hù)理根據(jù)患者的病情及營(yíng)養(yǎng)需求，制定鼻飼飲食計(jì)劃。今日首次鼻飼時(shí)間為[具體時(shí)間]，鼻飼前先回抽胃液，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)且胃內(nèi)殘留量小于100ml后，緩慢注入溫度適宜（38-40℃）的鼻飼液[具體量]。鼻飼過程中，密切觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，患者未出現(xiàn)上述不適。鼻飼完畢后，用少量溫開水沖洗胃管，防止胃管內(nèi)殘留食物堵塞管腔。5.口腔護(hù)理每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察患者口腔黏膜有無破損、潰瘍等情況，今日口腔黏膜完整，無異常。6.皮膚護(hù)理觀察患者鼻翼及面頰部皮膚有無受壓、發(fā)紅等情況，胃管固定處皮膚無異常。定期更換固定胃管的膠布，更換時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。7.記錄出入量準(zhǔn)確記錄患者每日的鼻飼量、飲水量及尿量等出入量情況，以便了解患者的液體平衡狀態(tài)。今日患者鼻飼量為[具體量]，飲水量為[具體量]，尿量為[具體量]，出入量基本平衡。四、并發(fā)癥觀察與處理1.咽部不適患者留置胃管后訴咽部稍有疼痛、異物感，考慮為胃管刺激咽部黏膜所致。告知患者多飲溫開水，以減輕咽部不適。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，促進(jìn)咽部血液循環(huán)，緩解癥狀。2.惡心、嘔吐在鼻飼過程中，密切觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀。今日患者鼻飼時(shí)未出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)立即停止鼻飼，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。并及時(shí)清理口腔及鼻腔內(nèi)的嘔吐物，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。3.胃管堵塞定時(shí)檢查胃管是否通暢，防止胃管堵塞。若胃管堵塞，可先嘗試用注射器抽吸，若抽吸不暢，可遵醫(yī)囑用少量溫開水緩慢沖洗胃管。如仍無法疏通，應(yīng)及時(shí)更換胃管。今日胃管通暢，未出現(xiàn)堵塞情況。4.胃管脫出向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)胃管的重要性，囑其注意保護(hù)胃管，避免胃管脫出。妥善固定胃管，定期檢查固定情況。若胃管不慎脫出，不可自行盲目插入，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)患者情況決定是否重新置管。今日胃管固定良好，未出現(xiàn)脫出情況。五、健康教育1.向患者及家屬介紹留置胃管的相關(guān)知識(shí)詳細(xì)向患者及家屬介紹留置胃管的目的、重要性及注意事項(xiàng)，讓他們了解留置胃管期間可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，提高他們的自我護(hù)理能力。2.指導(dǎo)鼻飼飲食告知患者及家屬鼻飼飲食的種類、量及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)他們?nèi)绾螠?zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的鼻飼食物，如牛奶、米湯、果汁等。強(qiáng)調(diào)鼻飼食物的溫度要適宜，避免過冷或過熱，防止引起胃腸道不適。3.指導(dǎo)患者及家屬正確固定胃管教會(huì)患者及家屬如何正確固定胃管，避免胃管移位或脫出。告知他們?cè)诨颊叻?、活?dòng)時(shí)要注意保護(hù)胃管，防止?fàn)坷?.強(qiáng)調(diào)口腔護(hù)理的重要性向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)口腔護(hù)理的重要性，指導(dǎo)他們?nèi)绾螢榛颊哌M(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。六、護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過今日對(duì)患者留置胃管的護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，胃管位置正確且通暢，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹?duì)留置胃管的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠積極配合護(hù)理工作。但患者仍存在咽部不適癥狀，需繼續(xù)觀察并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。20XX年X月X日星期X天氣X一、留置胃管后常規(guī)護(hù)理觀察1.患者一般情況今日查房，患者神志清醒，精神狀態(tài)較昨日有所好轉(zhuǎn)。生命體征平穩(wěn)，體溫[具體體溫]，脈搏[具體脈搏]，呼吸[具體呼吸]，血壓[具體血壓]。詢問患者自覺癥狀，仍訴咽部有輕微疼痛，但較昨日有所減輕。2.胃管情況檢查胃管固定良好，無松動(dòng)、移位現(xiàn)象。胃管標(biāo)識(shí)清晰，注明的插入日期及時(shí)間準(zhǔn)確。觀察胃管外露長(zhǎng)度與昨日記錄一致，確認(rèn)胃管未脫出。3.胃液觀察按常規(guī)每4小時(shí)抽吸胃液，共抽吸3次。胃液顏色仍為淡黃色，質(zhì)清，量分別為[具體量1]、[具體量2]、[具體量3]，與昨日相比無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)異常情況。通過抽吸胃液，進(jìn)一步確認(rèn)胃管在胃內(nèi)且通暢。4.鼻飼情況今日按照鼻飼飲食計(jì)劃進(jìn)行鼻飼，共鼻飼[具體次數(shù)]次，每次鼻飼量為[具體量]。鼻飼前均回抽胃液，確認(rèn)胃內(nèi)殘留量小于100ml后進(jìn)行鼻飼。鼻飼過程中，患者無腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。鼻飼完畢后，用適量溫開水沖洗胃管，確保胃管通暢。5.口腔護(hù)理為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球仔細(xì)擦拭口腔各個(gè)部位。觀察口腔黏膜情況，口腔黏膜完整，無破損、潰瘍，無異味，口腔清潔度良好。6.皮膚護(hù)理查看患者鼻翼及面頰部皮膚，胃管固定處皮膚無發(fā)紅、破損等受壓跡象。更換固定胃管的膠布時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。二、并發(fā)癥觀察與處理進(jìn)展1.咽部不適緩解情況患者咽部疼痛較昨日減輕，繼續(xù)鼓勵(lì)患者多飲溫開水，每日飲水量約[具體量]。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，頻率為每小時(shí)[具體次數(shù)]，每次[具體時(shí)長(zhǎng)]。通過這些措施，促進(jìn)咽部血液循環(huán)，加速咽部不適癥狀的緩解。2.預(yù)防其他并發(fā)癥持續(xù)觀察患者有無惡心、嘔吐、胃管堵塞、胃管脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。今日患者未出現(xiàn)上述異常情況，繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理觀察，做好預(yù)防措施。三、健康教育強(qiáng)化1.再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)利用查房時(shí)間，再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)留置胃管期間的注意事項(xiàng)，包括保持胃管通暢、避免胃管受壓扭曲、防止胃管脫出等。尤其提醒患者在翻身、活動(dòng)時(shí)要特別注意保護(hù)胃管。2.飲食指導(dǎo)深化進(jìn)一步向患者及家屬講解鼻飼飲食的營(yíng)養(yǎng)搭配原則，告知他們?nèi)绾胃鶕?jù)患者的病情和身體狀況調(diào)整鼻飼食物的種類和量。舉例說明不同食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，如雞蛋富含蛋白質(zhì)，蔬菜汁富含維生素等。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)鼻飼食物的衛(wèi)生要求，防止食物中毒。3.口腔護(hù)理指導(dǎo)鞏固再次示范正確的口腔護(hù)理方法，讓患者家屬親自操作，給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和糾正。強(qiáng)調(diào)口腔護(hù)理的重要性，不僅可以預(yù)防口腔感染，還能提高患者的舒適度。四、護(hù)理效果再次評(píng)價(jià)經(jīng)過今日的護(hù)理，患者的咽部不適癥狀有所緩解，生命體征穩(wěn)定，胃管護(hù)理措施落實(shí)到位，未出現(xiàn)并發(fā)癥。患者及家屬對(duì)留置胃管的護(hù)理知識(shí)掌握程度有所提高，能夠較好地配合護(hù)理工作。但仍需繼續(xù)觀察患者的病情變化，特別是咽部不適癥狀的進(jìn)一步改善情況，以及鼻飼飲食的消化吸收情況。20XX年X月X日星期X天氣X一、留置胃管后期護(hù)理觀察1.患者整體狀況今日患者精神狀態(tài)良好，神志清晰，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流。生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫[具體體溫]，脈搏[具體脈搏]，呼吸[具體呼吸]，血壓[具體血壓]?；颊咦允鲅什刻弁椿鞠?，僅偶爾有輕微異物感。2.胃管相關(guān)情況檢查胃管固定牢固，標(biāo)識(shí)清晰。胃管外露長(zhǎng)度無變化，確認(rèn)胃管未發(fā)生移位或脫出。每4小時(shí)抽吸胃液，胃液顏色正常，呈淡黃色，質(zhì)清，量穩(wěn)定在[具體范圍]，未出現(xiàn)異常改變。3.鼻飼與消化情況按照鼻飼計(jì)劃，今日進(jìn)行鼻飼[具體次數(shù)]次，每次鼻飼量根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)增加至[具體量]。鼻飼過程中，患者無任何不適反應(yīng)。觀察患者腹部情況，無腹脹、腹痛，腸鳴音正常，表明鼻飼飲食消化吸收良好。4.口腔與皮膚護(hù)理情況每日為患者進(jìn)行2次口腔護(hù)理，口腔黏膜保持完整、清潔，無異味?；颊弑且砑懊骖a部皮膚在胃管固定處無發(fā)紅、破損等現(xiàn)象，皮膚護(hù)理措施有效。二、并發(fā)癥持續(xù)觀察1.咽部不適完全緩解患者咽部疼痛癥狀已基本消失，偶爾的輕微異物感也較之前明顯減輕。繼續(xù)鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水，保持咽部濕潤(rùn)，促進(jìn)異物感的進(jìn)一步消除。2.未出現(xiàn)其他并發(fā)癥經(jīng)過持續(xù)的觀察和護(hù)理，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃管堵塞、胃管脫出等并發(fā)癥。繼續(xù)加強(qiáng)防范措施，確保留置胃管期間的安全。三、健康教育跟進(jìn)1.康復(fù)期指導(dǎo)根據(jù)患者的恢復(fù)情況，向患者及家屬介紹康復(fù)期的注意事項(xiàng)。包括逐漸增加活動(dòng)量、保持良好的作息規(guī)律等。同時(shí)，提醒他們?cè)诳祻?fù)過程中仍要注意胃管的護(hù)理，不可掉以輕心。2.飲食調(diào)整建議隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，與營(yíng)養(yǎng)師共同為患者制定飲食調(diào)整計(jì)劃。逐漸增加鼻飼食物的種類和營(yíng)養(yǎng)成分，如增加肉類、魚類等富含蛋白質(zhì)的食物，但要注意逐漸過渡，避免引起胃腸道不適。向患者及家屬詳細(xì)解釋飲食調(diào)整的目