急性心梗診療（2025最新指南）解讀摘要：本文對(duì)2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI聯(lián)合發(fā)布的急性冠脈綜合征（ACS）管理指南進(jìn)行了全面解讀。詳細(xì)闡述了急性心梗的診斷評(píng)估方法，包括癥狀識(shí)別、心電圖和心肌標(biāo)志物檢測(cè)等；深入分析了藥物治療策略，如抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物的應(yīng)用；介紹了再灌注治療的選擇，包括直接PCI、溶栓治療等；同時(shí)對(duì)導(dǎo)管室操作要點(diǎn)、并發(fā)癥管理以及二級(jí)預(yù)防等方面也進(jìn)行了系統(tǒng)解析，旨在為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確、更有效的診療依據(jù)，提高急性心梗的救治水平。一、引言急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）中最為嚴(yán)重的類型，具有發(fā)病急、病情重、死亡率高的特點(diǎn)。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI聯(lián)合發(fā)布的ACS管理指南，基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)急性心梗的診療策略進(jìn)行了更新和完善。本文將對(duì)該指南的核心內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，以幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用。二、急性心梗的定義與分類ACS涵蓋一系列臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕引發(fā)的血栓形成。-STEMI：完全性冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致透壁心肌缺血，心電圖（ECG）表現(xiàn)為持續(xù)性ST段抬高（≥1mm，除V2～V3導(dǎo)聯(lián)外）或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。-NSTEMI：部分冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，ECG可表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或無(wú)特異性改變，但高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）升高。-UA：心肌缺血未導(dǎo)致心肌壞死，hs-cTn水平正常。三、診斷評(píng)估3.1癥狀識(shí)別急性心梗的典型癥狀為持續(xù)而劇烈的胸痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、背部、上腹部等部位，疼痛性質(zhì)多為壓榨性、悶痛或緊縮感，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。部分患者可能伴有煩躁不安、胸悶、出汗、恐懼或?yàn)l死感。此外，還有一些非典型癥狀，如胃痛、惡心、嘔吐、乏力等，容易被忽視或誤診，尤其是老年人、糖尿病患者等高危人群更應(yīng)引起重視。3.2心電圖檢查心電圖是診斷急性心梗的重要手段之一，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)完成。STEMI的心電圖特征為ST段抬高，而NSTEMI的心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或無(wú)特異性改變。對(duì)于初始心電圖無(wú)診斷意義的患者，若癥狀持續(xù)或惡化，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化。3.3心肌標(biāo)志物檢測(cè)hs-cTn是診斷急性心梗的特異性標(biāo)志物，一般在發(fā)病后2～4小時(shí)開始升高，10～24小時(shí)達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。若hs-cTn升高，結(jié)合臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，可明確診斷為NSTEMI或STEMI。此外，肌酸激酶同工酶（CK-MB）等標(biāo)志物也可作為輔助診斷指標(biāo)。3.4風(fēng)險(xiǎn)分層-院前與急診評(píng)估：疑似ACS患者應(yīng)優(yōu)先通過急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）轉(zhuǎn)運(yùn)，EMS人員需在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖并解讀。若確診STEMI，應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備直接PCI能力的醫(yī)院，目標(biāo)FMC至首次器械時(shí)間≤90分鐘（直接就診）或≤120分鐘（需轉(zhuǎn)院）。-風(fēng)險(xiǎn)分層工具：常用的風(fēng)險(xiǎn)分層工具包括GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分適用于評(píng)估住院期間及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、心肌標(biāo)志物升高及ST段變化等因素；TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于NSTE-ACS患者，預(yù)測(cè)30天內(nèi)死亡、心梗或需緊急血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。四、藥物治療4.1抗血小板治療-阿司匹林：所有ACS患者應(yīng)立即給予負(fù)荷劑量（162～325mg），維持劑量75～100mg/天。-P2Y12受體抑制劑：優(yōu)先選擇替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持90mgbid）或普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，維持10mgqd），較氯吡格雷顯著降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷適用于出血高風(fēng)險(xiǎn)、卒中/TIA病史或無(wú)法耐受強(qiáng)效P2Y12抑制劑者。-靜脈抗血小板藥物：坎格瑞洛可作為未預(yù)先使用P2Y12抑制劑患者的橋接治療，尤其適用于需緊急手術(shù)者。4.2抗凝治療-初始抗凝：NSTE-ACS首選普通肝素（UFH）或依諾肝素；STEMI接受溶栓治療者推薦依諾肝素或磺達(dá)肝癸。-PCI術(shù)中抗凝：UFH仍是金標(biāo)準(zhǔn)，比伐盧定可替代以降低出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其經(jīng)橈動(dòng)脈路徑）。4.3調(diào)脂治療所有ACS患者應(yīng)啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，如阿托伐他?。?0～80mg）或瑞舒伐他汀（20～40mg），目標(biāo)LDL-C降幅≥50%。若他汀治療后LDL-C≥70mg/dL，加用依折麥布或PCSK9抑制劑；LDL-C55～69mg/dL且高危者可考慮強(qiáng)化治療。4.4其他輔助治療-β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者早期（<24小時(shí)）口服使用，可降低再梗死及惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。-ACEI/ARB：適用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、高血壓、糖尿病或前壁STEMI患者。-鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：LVEF≤40%合并心衰或糖尿病者推薦使用。五、再灌注策略5.1STEMI的再灌注治療-直接PCI：為首選策略，目標(biāo)FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘。若預(yù)計(jì)延遲>120分鐘，優(yōu)先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。-溶栓治療：適用于無(wú)PCI條件且癥狀<12小時(shí)者，推薦替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，2～24小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影。-完全血運(yùn)重建：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，非罪犯血管嚴(yán)重狹窄（≥70%）建議同期或分期PCI，可降低遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)。5.2NSTE-ACS的侵入性策略高危/中?；颊咄扑]早期（高危<24小時(shí)，中危<72小時(shí)）侵入性策略，明確病變并實(shí)施血運(yùn)重建；低?；颊呖蛇x擇保守治療，但需非侵入性評(píng)估（如負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈CTA）后決定后續(xù)干預(yù)。六、導(dǎo)管室操作的關(guān)鍵考量6.1血管入路選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑顯著減少出血及血管并發(fā)癥，降低死亡率，推薦為首選。經(jīng)股動(dòng)脈路徑適用于需要機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、VA-ECMO）或橈動(dòng)脈不可用者。6.2腔內(nèi)影像指導(dǎo)對(duì)于左主干病變、復(fù)雜分叉病變或鈣化病變，推薦使用血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）進(jìn)行腔內(nèi)影像指導(dǎo)，以優(yōu)化支架植入效果。七、并發(fā)癥管理7.1心源性休克心源性休克是急性心梗最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率極高。治療原則為緊急血運(yùn)重建開通罪犯血管，同時(shí)可使用機(jī)械循環(huán)支持（如Impella）改善預(yù)后，但需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。7.2機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等，需緊急外科修復(fù)；游離壁破裂需立即心包穿刺及手術(shù)。八、二級(jí)預(yù)防8.1抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療程無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)者至少12個(gè)月，可延長(zhǎng)至36個(gè)月（高缺血風(fēng)險(xiǎn)）或縮短至3-6個(gè)月（高出血風(fēng)險(xiǎn)）。DAPT結(jié)束后可轉(zhuǎn)換為替格瑞洛單藥或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。8.2危險(xiǎn)因素控制-血脂管理：出院后4-8周復(fù)查L(zhǎng)DL-C，目標(biāo)<55mg/dL，必要時(shí)聯(lián)合非他汀藥物。-血糖/血壓管理：SGLT-2抑制劑（如恩格列凈）和GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）兼具心腎保護(hù)作用，可用于糖尿病患者的血糖管理。同時(shí)，應(yīng)積極控制血壓，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。-生活方式干預(yù)：包括戒煙限酒、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重等。8.3心臟康復(fù)推薦患者參與心臟康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等，以提高患者的生活質(zhì)量和心血管功能。對(duì)于無(wú)法參加院內(nèi)康復(fù)的患者，可選擇居家康復(fù)作為替代方案。九、結(jié)論2025年急性心梗診療指南在診斷評(píng)估、藥物治療、再灌注策略、