2025年心內(nèi)科冠心病試題集答案解析一、單選題解析1.患者男性，65歲，反復(fù)活動(dòng)后胸骨后壓榨性疼痛2年，每次持續(xù)5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。近1周疼痛頻率增加，靜息時(shí)也可發(fā)作，持續(xù)15-20分鐘，含服硝酸甘油效果減弱。入院查心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（參考值<0.01ng/mL），心電圖示V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。該患者最可能的診斷是？A.穩(wěn)定型心絞痛B.不穩(wěn)定型心絞痛C.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）D.變異型心絞痛答案：B解析：穩(wěn)定型心絞痛（A）的特點(diǎn)是疼痛誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式穩(wěn)定，通常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解（一般<10分鐘）。該患者近1周疼痛頻率增加、靜息時(shí)發(fā)作、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（>10分鐘）、硝酸甘油效果減弱，符合不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的“惡化”特征。NSTEMI（C）需滿足心肌損傷標(biāo)志物顯著升高（cTnI通常>99th百分位上限，本例僅輕度升高且未超過參考值2倍），結(jié)合心電圖無ST段抬高，故不支持。變異型心絞痛（D）多為靜息痛，與冠脈痙攣相關(guān)，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高（而非壓低），與本例不符。因此選B。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病3小時(shí)入院，首選的再灌注治療方案是？A.靜脈注射尿激酶溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）D.靜脈注射替奈普酶溶栓答案：B解析：STEMI再灌注治療的核心是“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。根據(jù)2023年ESC指南，若能在首次醫(yī)療接觸（FMC）后120分鐘內(nèi)完成PCI（即“門球時(shí)間”≤90分鐘），則優(yōu)先選擇急診PCI（B），因其再通率（>95%）顯著高于溶栓治療（約50%-75%），且出血風(fēng)險(xiǎn)更低。溶栓治療（A、D）僅適用于PCI無法及時(shí)實(shí)施（如FMC后120分鐘內(nèi)無法完成PCI）或無PCI條件的醫(yī)院，且需嚴(yán)格排除出血禁忌（如近期腦出血、活動(dòng)性出血）。CABG（C）主要用于多支病變、左主干病變或PCI失敗的患者，并非STEMI急性期首選。本例發(fā)病3小時(shí)（仍處于溶栓時(shí)間窗12小時(shí)內(nèi)），但若無PCI禁忌，應(yīng)優(yōu)先PCI，故正確答案為B。3.患者女性，70歲，診斷為冠心病、穩(wěn)定型心絞痛，長(zhǎng)期服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。近2周出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫。查體：心率90次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。最可能的并發(fā)癥是？A.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂B.室間隔穿孔C.左心室室壁瘤D.心包積液答案：A解析：穩(wěn)定型心絞痛患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀（活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫），結(jié)合心尖部收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全典型體征），需考慮心肌缺血導(dǎo)致的乳頭肌功能障礙。乳頭?。ǘ酁槎獍旰笕轭^?。┮蛉毖蚬Ｋ朗ナ湛s功能，導(dǎo)致二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全，雜音特點(diǎn)為收縮中晚期或全收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向左腋下傳導(dǎo)（A正確）。室間隔穿孔（B）多表現(xiàn)為胸骨左緣3-4肋間粗糙的全收縮期雜音，常伴震顫，與本例雜音位置不符。室壁瘤（C）多見于前壁心肌梗死后，表現(xiàn)為心界擴(kuò)大、收縮期矛盾運(yùn)動(dòng)，心電圖ST段持續(xù)抬高，與本例癥狀無關(guān)。心包積液（D）以心音遙遠(yuǎn)、奇脈為特征，無特異性雜音，故排除。因此選A。二、多選題解析1.以下哪些是冠心病的主要危險(xiǎn)因素？A.高血壓B.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高C.吸煙D.糖尿病E.年齡（男性>45歲，女性>55歲）答案：ACDE解析：冠心病的主要危險(xiǎn)因素包括不可變因素（年齡、男性、家族史）和可變因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等）。HDL-C是“好膽固醇”，其升高（B）可降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，屬于保護(hù)因素而非危險(xiǎn)因素，故排除B。其余選項(xiàng)均為主要危險(xiǎn)因素（A：高血壓導(dǎo)致內(nèi)皮損傷；C：吸煙促進(jìn)斑塊形成和血栓；D：糖尿病是“冠心病等危癥”；E：年齡增長(zhǎng)使血管老化加?。?，因此正確答案為ACDE。2.關(guān)于硝酸酯類藥物在冠心病中的應(yīng)用，正確的是？A.可擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷B.可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血C.變異型心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)避免使用D.長(zhǎng)期使用需采用偏心給藥（如8:00、15:00給藥）以避免耐藥E.低血壓（收縮壓<90mmHg）患者禁用答案：ABDE解析：硝酸酯類藥物通過釋放一氧化氮（NO）擴(kuò)張血管：①靜脈擴(kuò)張（主要作用）減少回心血量，降低前負(fù)荷（A正確）；②冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（尤其是大的傳導(dǎo)動(dòng)脈）增加缺血區(qū)血流（B正確）。變異型心絞痛（冠脈痙攣）發(fā)作時(shí)，硝酸酯類可緩解痙攣，是首選用藥（C錯(cuò)誤）。長(zhǎng)期使用硝酸酯類易產(chǎn)生耐藥性，通過偏心給藥（保證每日8-12小時(shí)無藥間期）可減少耐藥（D正確）。硝酸酯類可降低血壓，收縮壓<90mmHg時(shí)使用可能加重心肌灌注不足（E正確）。因此選ABDE。三、病例分析題解析患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛4小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、出汗，含服硝酸甘油2片（每片0.5mg）未緩解。既往有高血壓病史10年（血壓控制140/90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid），吸煙30年（20支/日），已戒1年。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值<0.01ng/mL）。問題1：該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？答案：初步診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，含硝酸甘油不緩解；②心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對(duì)應(yīng)前壁心?。?；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（超過參考值99th百分位）。結(jié)合危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙史），符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：需鑒別的疾病包括：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間通常<30分鐘，cTnI正?；蜉p度升高（未超過99th百分位），但本例cTnI顯著升高，可排除；②主動(dòng)脈夾層：疼痛呈撕裂樣，常向背部放射，雙側(cè)上肢血壓差異>20mmHg，本例血壓對(duì)稱、無放射痛，不支持；③肺栓塞：多有胸痛、呼吸困難、咯血“三聯(lián)征”，心電圖常見SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體升高，本例無呼吸困難，心電圖無典型改變，可排除；④急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高，本例ST段弓背向上且局限前壁，故排除。問題3：急性期的治療原則及具體措施有哪些？答案：急性期治療原則為快速再灌注、抗缺血、抗凝抗栓、防治并發(fā)癥。具體措施包括：（1）再灌注治療：患者發(fā)病4小時(shí)（<12小時(shí)），首選急診PCI（若能在90分鐘內(nèi)完成）。若無條件行PCI，應(yīng)立即靜脈溶栓（如替奈普酶），并評(píng)估溶栓后是否需補(bǔ)救PCI。（2）抗缺血治療：①硝酸甘油靜脈滴注（收縮壓≥90mmHg時(shí)），緩解冠脈痙攣；②β受體阻滯劑（如美托洛爾），無禁忌（如心率<60次/分、收縮壓<100mmHg、哮喘）時(shí)口服，降低心肌耗氧；③嗎啡（若疼痛劇烈），緩解疼痛和焦慮。（3）抗栓治療：①雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（負(fù)荷量）+替格瑞洛180mg負(fù)荷（或氯吡格雷600mg），之后阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid維持；②抗凝：普通肝素（根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整劑量）或低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h），直至PCI或出院。（4）其他治療：①他汀類（如瑞舒伐他汀20mgqn），穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂；②控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg，避免過度降壓影響冠脈灌注）；③控制血糖（靜脈胰島素維持血糖7.8-10.0mmol/L）。（5）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：密切觀察心律失常（如室性早搏、室顫）、心力衰竭（如呼吸困難、肺底濕啰音）等，必要時(shí)行電除顫、利尿劑治療。四、判斷題解析1.所有冠心病患者均需長(zhǎng)期服用阿司匹林。（）答案：×解析：阿司匹林是冠心病二級(jí)預(yù)防的基石，但并非所有患者都適用。對(duì)阿司匹林過敏（如誘發(fā)哮喘）、有活動(dòng)性出血（如消化道潰瘍出血）或高出血風(fēng)險(xiǎn)（如年齡>70歲合并腎功能不全）的患者，需評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)換用氯吡格雷單藥抗血小板。2.他汀類藥物的主要作用是降低甘油三酯（TG）。（）答案：×解析：他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶，主要降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），同時(shí)具有一定的降低TG和升高HDL-C作用。冠心病患者的首要目標(biāo)是LDL-C達(dá)標(biāo)（如極高?；颊?lt;1.4mmol/L），而非TG。五、簡(jiǎn)答題解析1.簡(jiǎn)述穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別要點(diǎn)。答案：①發(fā)作誘因：穩(wěn)定型多為勞力或情緒激動(dòng)（可預(yù)測(cè)），不穩(wěn)定型可為靜息、輕微活動(dòng)或無明顯誘因（不可預(yù)測(cè)）；②持續(xù)時(shí)間：穩(wěn)定型通常<10分鐘，不穩(wěn)定型>20分鐘；③緩解方式：穩(wěn)定型休息或含硝酸甘油迅速緩解，不穩(wěn)定型需多次含服或效果減弱；④心電圖：穩(wěn)定型發(fā)作時(shí)ST段壓低（恢復(fù)后正常），不穩(wěn)定型ST段壓低更顯著或T波倒置（可伴動(dòng)態(tài)變化）；⑤心肌損傷標(biāo)志物：穩(wěn)定型正常，不穩(wěn)定型可輕度升高（但未達(dá)心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)）；⑥臨床意義：穩(wěn)定型進(jìn)展為心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較低，不穩(wěn)定型屬于急性冠脈綜合征（ACS），易進(jìn)展為心肌梗死或猝死。2.簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的治療原則。答案：NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI，治療原則為：①抗缺血：硝酸酯類、β受體阻滯劑（無禁忌時(shí)）、鈣通道阻滯劑（變異型心絞痛首選）；②抗栓：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制劑如替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素或普通肝素）；③危險(xiǎn)分層：通過GRACE評(píng)分評(píng)估缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)，決定早期侵入策